לפני שנבחן מהו מסמך חוות דעת רפואית נבין את המטרה לשמה נועד המוסד לביטוח לאומי. עבור המוסד לביטוח לאומי כל עובד שכיר או עצמאי מפריש מידי חודש משכרו החל מגיל 18. הסכום הוא מעין ביטוח הדדי למקרים ספציפיים במהלך החיים בהם נקלעים למצבים בהם נמנעת היכולת להשתכר. בין אם מדובר בנסיבות משמחות כדוגמת לידה ובין אם מדובר בנסיבות מצערות כדוגמת מחלה קשה או אבדן כושר עבודה.
חוות דעת רפואית לתביעה בביטוח הלאומי
מסמך חוות דעת רפואית לביטוח לאומי הוא אחד המסמכים החשובים ביותר למגישים תביעה. מדובר במסמך המונפק על ידי רופא ובו הוא חווה את דעתו המקצועית לגבי מצבו הרפואי של התובע. הרופא מתייחס בהרחבה ובפרוט רב לנסיבות המקרה ההשלכות על התפקוד היומיומי של החולה והסיכונים הקיימים. בסופו של המסמך הוא כותב את דעתו והמלצותיו. את מסמך חוות הדעת מצרפים אותה לשאר המסמכים הרפואיים בתיק והוא מגיע בנוסף לחוות הדעת של רופאי קופות החולים.
מי נדרש להגיש חוות דעת רפואית
כאשר אדם עובר אירוע רפואי במקרים רבים יש לכך השפעה על תפקודו היומיומי וכן על יכולת ההשתכרות שלו. לפעמים מדובר במצב זמני ונדרשת תקופת החלמה ושיקום ולעיתים המצב הרפואי מתמשך לתמיד. מדובר בתקופה לא קלה הגוררת עימה הוצאות על טיפולים רפואיים והיעדר הכנסה. וכדי לעבור אותה בקלות הנפגע יכול להגיש תביעה לביטוח לאומי כדי לקבל פיצוי כספי. קצבה קבועה הנקבעת לפי אחוזי נכות או פיצוי זמני.
האם בכל תביעה צריך חוות דעת רפואית ?
באופן עקרוני אין חובה לצרף חוות דעת רפואית לתביעה שמוגשת לביטוח לאומי. לרוב הנפגע מגיש את החומר הרפואי והוועדה הרפואית קובעת את גובה הנכות על-פי סעיפי הליקוי המתאימים. יחד עם זאת יש מספר יתרונות בהגשת חוות דעת רפואית:
– אם תוגש חוות דעת של מומחה מוכר ובעל מוניטין קיים סיכוי גבוה שרופאי הוועדה יקבלו את חוות דעת ויאמצו את מסקנותיו.
– חוות דעת עשויה לסייע לחזק את הקשר הסיבתי בין המחלה לאירוע ככל שיש בכך צורך.
– חוות הדעת עשויה להפנות את רופאי הוועדה לסעיפי הליקוי הרלוונטיים.
– אפשרות להגיש ערעור אם הוועדה לא התייחסה לחוות הדעת.
לכן יש חשיבות רבה להצטייד במסמך זה כיוון שיש לו משקל כבד והשפעה על החלטת הוועדה של המוסד לביטוח לאומי.
הוועדה של המוסד לביטוח לאומי
כדי לטפל בתביעות המוסד לביטוח לאומי קיימת וועדה רפואית לה יש משקל מכריע בתוצאות התביעה. הוועדה מורכבת מרופאים מומחים ואנשי מקצוע. הם מקבלים את התיק הרפואי במלואו כולל כל המסמכים הרפואיים וההיסטוריה הרפואית של התובע וגם את חוות הדעת הרפואית שנכתבה בגינם. בתיק יש פירוט של המקרה בין אם מדובר בתאונה, חבלה או מחלה, פירוט של תהליך השיקום בצירוף כל הטיפולים שבוצעו. על סמך המסמכים והבדיקות מטעם הוועדה נקבעים אחוזי הנכות או גובה הפיצוי. כשיש רק מסמכים רפואיים ללא חוות דעת רפואית מומחית יש סיכוי גבוה שגובה הפיצוי יהיה נמוך מהצפוי או אפילו התביעה עלולה להידחות. חוות דעת רפואית מקצועית ומנומקת כוללת סיכום של האירועים בצורה ברורה ובניסוח מדויק. תיאור הבעיה וההשלכות שלה על התפקוד של החולה. כאשר יש קביעה מקצועית מסוג זה לרופאי הוועדה יהיה קשה לחלוק עליה ולכן היא חיונית מאד למיצוי התהליך.
טיפול מקצועי מול וועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי
אירועים רפואיים משפיעים על מצבו הגופני והנפשי של החולה. בשל כך אין לו את הפניות לטפל בתביעות ולמצות את זכויותיו. כעת הוא מרכז את מירב המשאבים העומדים לרשותו כדי להחלים כמה שיותר מהר. במצב כזה, חשוב מאד להיעזר בסיוע של אנשי מקצוע שידאגו לזכויותיו ויטפלו באופן מקצועי בכל הליך התביעה. כאשר מדובר בתביעה מול המוסד לביטוח לאומי התהליך מאופיין בבירוקרטיה רבה דבר שגורם לרבים להתייאש ולא למצות את זכויותיהם. אך זה לא חכם מכיוון שאז הם יאלצו להתמודד עם אתגרים כלכליים שיכולים אף להחמיר את מצבם. הכנה של התיק הרפואי על כל נספחיו וליווי מול הוועדה הרפואית יכולה להקטין באופן משמעותי את הסיכוי לדחיית התביעה ואף לזרז אותה.
ערעור מול הוועדה הרפואית לעררים
ישנם מקרים מסויימים בהם גם כאשר קיימת חוות דעת רפואית מומחה התביעה נדחית. חשוב לדעת שזהו לא הסוף. ניתן להגיש ערר לוועדה הרפואית לעררים. על הערער לכלול את הסיבות המפורטות והנימוקים לערעור כולל מסמכים תומכים. את הערעור יש להגיש באופן מקצועי וככל שהוא יהיה יותר משכנע ומנומק כך סיכויי ההצלחה בדחיית הערעור גדלים. לפעמים מגישים ערעור על אחוזי נכות נמוכים שנקבעו במטרה לקבל אחוזים גבוהים יותר. חשוב להדגיש שבמקרה זה יכולה הוועדה לדחות את הערעור ואף להקטין יותר את אחוזי הנכות. במצב כזה עומדת לזכותו של המערער האפשרות לבטל את הערעור בשל ההרעה במצב.
תביעות מול המוסד לביטוח רפואי אינן תביעות פשוטות צריך המון ידע והבנת המשמעות של כל פעולה במהלך התהליך. לכן, ההמלצה היא לא לעשות זאת לבד. הן בשל המצב הבריאותי והן בשל המורכבות והבירוקרטיה. עורך דין המתמחה בתביעות מול המוסד יכול לסייע רבות בהצלחת התהליך וקיצורו באופן משמעותי.
להתייעצות צרו קשר בטלפון 03-6952017 או מלאו טופס צור קשר.