כמעט בכל תביעת ביטוח סיעודי תשלח חברת הביטוח חוקר פרטי. באמצעות החוקר חברת הביטוח מבקשת לבדוק האם אכן המבוטח הוא סיעודי. בחלק מהמקרים חברת הביטוח תשלח את החוקר לאחר שאישרה את התביעה. אם החוקר יגלה שהמבוטח אינו סיעודי חברת הביטוח תדחה את התביעה. במאמר זה נסביר כיצד להיזהר מחוקרים פרטיים בתביעות ביטוח סיעודי. כמו כן, נסביר מה לעשות אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם על סמך דו"ח חקרה.
האם מותר לחברות הביטוח להפעיל חוקרים פרטיים בתביעות ביטוח סיעודי ?
לחברות הביטוח מותר להפעיל חוקרים פרטיים בתביעות ביטוח סיעודי אך מוטלות עליהן הגבלות.
המפקח על הביטוח במשרד האוצר קבע את הכללים הבאים:
חברת ביטוח המבקשת לעשות שימוש בחקירה לצורך בחינת יכולתו התפקודית של מבוטח, לא
תעשה שימוש בחקירה אלא אם מתקיימות הוראות אלה:
(1) חברת ביטוח קבעה כללים שינחו את גורמי המקצוע מטעמה מתי לבצע חקירה; הכללים יתייחסו, בין השאר, למועד ביצוע החקירה, בשים לב למצבו הרפואי והתפקודי של מבוטח, לרבות האפשרות כי מצבו יכול להשתנות בשעות שונות של היום; החליטה חברת ביטוח לבצע חקירה, תתעד את החלטתה, בשים לב לכללים שקבעה.
(2) קיים לחברה יסוד סביר להעריך כי יכולתו התפקודית של המבוטח, במועד שבו היא מבקשת לעשות שימוש בחקירה, שונה מזו המתוארת במידע שברשותה.
(3) החקירה בוצעה בהתאם להוראות חוק חוקרים פרטיים ושירותי שמירה, תשל"ג,1972- ותקנותיו.
(4) החקירה כללה רק תיעוד של פעולות המבוטח כהווייתם; במהלך החקירה לא יגרום החוקר, או מי מטעמו, למבוטח או למי מטעמו, בכל צורה שהיא, לבצע פעולות.
(5) החקירה לא שימשה לבחינה האם המבוטח תשוש נפש.
(6) דוח המתעד את מהלך החקירה כלל, לכל היותר, את הפירוט הבא: מועד ביצוע החקירה ומקומה, אימות שהחקירה מבוצעת אודות המבוטח, תמונות וצילום וידאו הכולל שמע; דוח החקירה לא יכלול מלל אחר הנוגע למבוטח או למצבו התפקודי או הרפואי.
(7) דוח החקירה לא הועבר לעיונו של הספק המעריך המבצע את הערכת התפקוד הקובעת.
(8) בחינת יכולתו התפקודית של המבוטח, על בסיס ממצאי החקירה, נעשתה על ידי רופא מטעם החברה והתייחסה, בין היתר, לפעולות ה- ADL,..
(9) החליטה חברת ביטוח לדחות את תביעת המבוטח והסתמכה החלטתה גם על ממצאים שעלו במסגרת חקירה, תצרף החברה להחלטתה גם את מועד ביצוע החקירה ומיקומה וכן תמונה מתוך החקירה ממנה ניתן יהיה לאמת את זהות המבוטח.
האם לחוקר מותר לצלם את המבוטח ללא ידיעתו ?
החוקרים רשאים לצלם את המבוטח ללא ידיעתו בשטח פתוח. אם החוקר מקבל אישור מהמבוטח להיכנס לביתו הוא יכול לצלמו גם בביתו ללא ידיעתו.
שיטות הפעולה של החוקרים
אחת השיטות של החוקרים היא להתקשר למבוטח או לצלצל באינטרקום שלו ולבקשו לרדת לקחת חבילה. לאחר שהמבוטח יורד החוקר יצלם אותו על מנת להוכיח שהוא יכול להתנייד עצמאית. כפי שראינו המפקח על הביטוח אוסר על שיטה זו. למרות שזה אסור, היזהרו ותהיו ערניים מפני שיטות אלו. החוקר כמובן ישמיט מהדו"ח שלו שהוא ביקש ממכם לרדת לקחת את החבילה וכך הדו"ח שלו יהיה קביל.
שיטה נוספת היא להמתין מחוץ לבית המבוטח. החוקר ינסה לצלם את המבוטח מתנייד עצמאית. החוקר ינסה לתעד את המבוטח הולך לסידורים, נוהג ברכב, זורק את הזבל ועוד.
הרעיון הוא להראות שהמבוטח מסוגל לבצע פעולות ADL בניגוד למה שטען בטופס התביעה. אם המבוטח טען בטופס התביעה שהוא תשוש נפש, הצילום שלו מבצע פעולות עצמאיות עלול לסתור את גרסתו.
כיצד להתמודד עם חוקרים בתביעות ביטוח סיעוד
1. אם הגשתם את התביעה בשם בן משפחתכם הנחו את המטפל שלו לא להכניס זרים הביתה.
2. הימנעו מביצוע פעולות מאומצות וביצוע פעולות שטענתם שאתם מוגבלים בביצועם.
3. אל תשתפו פעולה עם זרים שמתיימרים להיות נותני שירותים כגון שליחים, עובדים ועוד.
מה לעשות אם חברת הביטוח דחתה את התביעה על בסיס דו"ח חקירה ?
בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, חברת הביטוח חייבת לציין אם דחיית התביעה מבוססת על דו"ח חקירה. עוד עליה לצרף להחלטתה גם את מועד ביצוע החקירה, מיקומה וכן תמונה מתוך החקירה ממנה ניתן יהיה לאמת את זהות המבוטח.
בהתאם לפסיקה חברת הביטוח אינה חייבת לגלות לכם את דו"ח החקירה. היא רשאית לבקש לגלות את הדו"ח רק לאחר שהמבוטח ייחקר בבית המשפט. כך היא מנסה להוכיח שהמבוטח אינו אומר אמת. ראו מידע מעמיק בנושא גילוי דוחות חקירה.
מכתב דחייה על סמך דו"ח חקירה אינו סוף פסוק.
משרדנו טיפל בתביעות סיעוד רבות אשר נדחו על בסיס דו"ח חקירה בהצלחה רבה!
אתם מוזמנים לפנות אלינו, עורכי דין ביטוח סיעודי, להתייעצות ולסיוע. התקשרו לטלפון 03-6952017 או מלאו טופס צור קשר: