מה לעשות במקרה של דחיית תביעת ביטוח סיעודי ? שילמתם שנים רבות את הפרמיה לחברת הביטוח. האמנתם שיום אחד, ברגע האמת, שתצטרכו את חברת הביטוח היא תעמוד לצדכם. אך שהגיע רגע האמת, חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד שהגשתם בשמכם או בשם בן משפחתכם. במאמר זה נסביר מה לעשות אם חברת הביטוח דחתה את תביעת ביטוח הסיעוד שהגשתם.
הסיבות הנפוצות לדחיית תביעת ביטוח סיעודי
לפני שנסביר מה לעשות במקרה של דחיית התביעה חשוב להבין מהם הסיבות הנפוצות לדחיית התביעה. הבנת סיבות הדחיה תעזור לכם להבין כיצד ניתן להתמודד עם חברת הביטוח. ונדגיש, במקרה של דחיית תביעה חשוב לפנות לעורך דין לביטוח סיעודי ולא לפעול לבד.
אם כן, הסיבות הנפוצות הינן:
1. מצבו הרפואי של המבוטח לא עונה על הגדרת מצב סיעודי.
2. המבוטח לא גילה את מצבו הבריאותי האמיתי בעת הצטרפותו לביטוח.
3. חקירה שבוצעה למבוטח.
4. חריגים בפוליסה.
כעת נראה איך ניתן להתמודד עם טענות אלו.
דחיית תביעת סיעוד בטענה שהמבוטח אינו סיעודי
כמעט בכל תביעה שמוגשת לחברת הביטוח חברת הביטוח טוענת שהמבוטח אינו סיעודי. נתקלנו במקרה של אדם בן 99 אשר סובל מדמנציה בשלב מתקדם שחברת הביטוח דחתה את תביעתו!
על-פי רוב הפוליסות המבוטח זכאי לפיצוי חודשי אם הוא אינו יכול לבצע 3 פעולות מתוך 6.
הפעולות הינן לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, רחצה, אכילה ושתיה, שליטה בסוגרים, ניידות.
זכאות נוספת היא במקרה והמבוטח הוא תשוש נפש, כלומר אדם שעקב בעיה קוגניטיבית זקוק להשגחה במשך מרבית שעות היממה.
כאשר חברת הביטוח דוחה תביעת סיעוד בטענה שהמבוטח אינו סיעודי, היא למעשה טוענת שהמבוטח אינו עומד בהגדרות הפוליסה.
כיצד מתמודדים עם טענה זו ?
כאשר אנו מנהלים תביעת ביטוח סיעודי אנו מציגים את כל המסמכים הרפואיים אשר יוכיחו שהמבוטח סיעודי.
נגיש מסמכים רפואיים בהם צוין באילו מחלות סובל המבוטח, ומהם המגבלות שלו.
אם המבוטח הגיש תביעה לביטוח הלאומי והוא נבדק על-ידו, נגיש את הערכת התלות שעבר.
וכמובן, נגיש חוות דעת מומחה של גריאטר שקובעת שהמבוטח סיעודי.
דחיית תביעת סיעוד בטענה של הפרת חובת הגילוי
נימוק נוסף אשר נטען על-ידי חברות הביטוח במקרים רבים בתביעות ביטוח סיעודי הנו שהמבוטח הפר את חובת הגילוי בעת שהצטרף לביטוח.
בהתאם לחוק כאשר המבטחת דורשת מהמבוטח למלא הצהרת בריאות עליו להשיב על השאלון בכנות.
אז מה ניתן לעשות אם חברת הביטוח דוחה את תביעת הסיעוד בטענה שהמבוטח לא הצהיר נכונה לגבי מצבו הרפואי ?
ישנן מספר טענות שניתן לטעון במקרה כזה.
כאשר המבוטח התבקש לחוות את דעתו לגבי מצבו הרפואי אז ניתן לראות בתשובה סובייקטיבית של המבוטח כתשובה כנה.
לעיתים בשאלון חברת הביטוח ישנן שאלות המתייחסות לעניינים שונים ללא אבחנה ביניהם. במקרה כזה שאלה זו עלולה לבלבל את המבוטח.
לכן, אם המבוטח לא השיב נכונה על שאלה זו ניתן לטעון שחברת הביטוח לא הייתה רשאית לדחות את התביעה על בסיס שאלה זו.
אם אין קשר בין התשובה לשאלה לבין המקרה שגרם למצב הסיעודי אז ניתן לטעון שחברת הביטוח אינה רשאית לדחות את התביעה. למשל המבוטח לא הצהיר בהצהרת הבריאות שהוא סובל מבעיות אורתופדיות. אך המצב הסיעודי נגרם בכלל בגלל מחלת אלצהיימר. במקרה כזה ניתן בהחלט לטעון שאין קשר בין אי הגילוי למקרה הביטוח.
נקודה חשובה. אם עברו יותר משלוש שנים מהיום שהוצאה הפוליסה עד שהמבוטח נהייה סיעודי חברת הביטוח לא תוכל לטעון להפרת חובת הגילוי אלא אם כן היא תוכיח שהמבוטח פעל בכוונת מרמה!
חקירה שבוצעה למבוטח
לעיתים לאחר שתשלחו את טפסי התביעה לחברת הביטוח הם ישלחו חוקר פרטי. נתקלנו במקרים בהם החוקרים נוקטים בשיטות נלוזות. למשל, החוקר מתחזה לשליח ומבקש מהמבוטח לרדת לקחת חבילה ומצלם אותו. כך חברת הביטוח תבקש להוכיח שהמבוטח אינו מוגבל בהליכה. בנוסף, החוקר עלול להמתין מחוץ לביתכם, לעקוב אחריכם ולצלם אתכם מבצעים סידורים.
לעיתים חברת הביטוח מאשרת תחילה את התביעה. לאחר מכן, היא תשלח חוקר ועל סמך הדו"ח שלו תדחה את התביעה.
הדו"ח הינו חסוי ולא תקבלו עד הדיון בבית המשפט.
לכן, ההמלצה שלנו היא כמובן להיזהר ולהתנהל תחת נקודת המוצא שחברת הביטוח עלולה לשלוח חוקר.
אם אתם מעסיקים עובד סיעודי הנחו אותו לא לאפשר לזרים להיכנס הביתה.
אם קיבלתם דחיית תביעה על בסיס דו"ח חקירה ניתן להתמודד גם אם זה. במקרים רבים נצליח להוכיח שדו"ח החוקר אינו משקף נכונה את מצבו של המבוטח.
חריגים בפוליסת הסיעוד
בחלק מהפוליסות ישנן החרגות למצב סיעודי שנגרם מגורמים מסוימים. למשל, אדם שהפך להיות סיעודי עקב תאונת דרכים או תאונת עבודה. המלצתינו היא לתת משקל פחות ככל שניתן לאותם גורמים מוחרגים בעת הגשת התביעה.
דחיית תביעה אינה סוף פסוק
שימו לב, חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח סיעוד כשיטת עבודה ! אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם זה לא אומר שתביעתכם אינה מוצדקת. אנו גם לא ממליצים להתחיל "להתכתב" אם חברת הביטוח.
על-פי הנחיות המפקח על הביטוח, כאשר חברת הביטוח דוחה תביעה היא חייבת לציין את כל נימוקי הדחייה. אם תמשיכו להתכתב עמה היא תוכל להעלות טענות נוספות.
אם חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד שלכם פנו אלינו ונסייע לכם לקבל את הפיצוי המגיע לכם.
לבדיקת זכאות או להתייעצות אתם מוזמנים להתקשר אלינו בטלפון 03-6952017 או למלא טופס צור קשר: