מה קורה כאשר קופת החולים עוברת לבטח את חבריה בביטוח סיעודי בחברת ביטוח אחרת ? מי אמור לשלם את תגמולי הביטוח, חברת הביטוח הראשונה או השנייה ? במאמר זה נסביר מי אמור לשאת בחבות בעת מעבר בין חברות ביטוח ומה עליכם לעשות במקרה של תביעה. אך ראשית נסביר את הסיטואציה.
מעבר בין חברות ביטוח סיעודי
קופות החולים מסדירות עבור חברי הקופה את הביטוח הסיעודי בחברות הביטוח. הפוליסה היא קבוצתית, כלומר זהה לכל חברי הקופה. כמובן שכאשר המבוטח נזקק להפעיל את הביטוח מי שנושא בחבות זו חברת הביטוח ולא קופת החולים. הבעיה מתחילה בכך שתקופת ההתקשרות מול חברת הביטוח הינה ל- 5 שנים.
לאחר 5 שנים שהפוליסה הייתה בתוקף יש 2 אפשרויות. האפשרות הראשונה: קופת החולים מחדשת את הפוליסה באותה חברת ביטוח. במקרה כזה אין בעיה שכן הרצף הביטוחי נשמר. האפשרות השנייה: קופת החולים מתקשרת בפוליסה בחברת ביטוח אחרת. במקרה כזה עלולה להיות בעיה אם המבוטח הפך להיות סיעודי בתקופה הסמוכה למעבר. כל חברת ביטוח תטען שעל חברת הביטוח השנייה לשאת בתשלום למבוטח.
משרדנו נתקל לא פעם במקרה שחברת הביטוח מנסה לגלגל את האחריות לחברת ביטוח אחרת. נראה זאת בדוגמא הבאה.
מעבר בין כלל לפניקס לחברי קופת חולים מכבי
עד ליום 31.08.2018 קופת החולים מכבי ביטחה את חבריה בביטוח סיעודי בחברת הביטוח כלל. החל מיום 01.01.2019, בוטחו חברי הקופה בחברת הביטוח הפניקס. משרדנו נתקל במקרים של חולים סיעודיים שפנו לאחר שנת 2019 וביקשו לקבל את תגמולי הביטוח. כאשר פנו לפניקס נאמר להם שמאחר והם הפכו להיות סיעודיים לפני שנת 2019 עליהם להפנות את התביעה לכלל. כאשר עשו זאת, כלל טענה שהמצב הסיעודי החל לאחר 2019 ועל כן עליהם לפנות בתביעה לפניקס.
אם כן, חברות הביטוח מנסות לגלגל את האחריות הביטוחית אחת לשנייה.
בעיית התיישנות במעבר בין הביטוחים
הבעיה עלולה להחמיר כאשר המבוטח מגיש את התביעה באיחור ומעל 3 שנים לאחר שהפך להיות סיעודי. במצב זה המעבר בין ביטוחי הסיעוד עלול לגרום להתיישנות תביעתו. נסביר.
תביעת ביטוח מתיישנת 3 שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח. פוליסות של ביטוח סיעודי (וגם חיים, מחלות ואשפוז) שהוצאו או חודשו לאחר 25.11.2020, תקופת ההתיישנות הנה 5 שנים.
ניקח את הדוגמא של המעבר בין כלל לפניקס בסוף שנת 2018. נניח שהמבוטח לא היה מודע לפוליסה או ששכח ממנה ובשנת 2022 פנה לחברת הביטוח וטען שהוא או בן משפחתו סיעודיים החל משנת 2018.
במקרה כזה חברת הביטוח הפניקס תטען שמאחר והוא סיעודי משנת 2018 עליו לפנות לחברת כלל. כאשר המבוטח יפנה לחברת כלל זו תטען שמאחר והוא היה סיעודי בשנת 2018 תביעתו התיישנה.
אז מה לעשות במקרה שהמצב הסיעודי החל בסמוך למעבר ?
מאחר וחברות ביטוח הסיעוד דוחות באופן שיטתי את תביעות הביטוח הסיעודי מומלץ להתייעץ עם עורך דין ביטוח סיעודי. חשוב מאוד שעורך הדין יהיה מומחה בתחום זה שכן עורך דין שאינו ער לבעיה שעלולה להיווצר עלול לגרום נזק למבוטח. יש לבחון היטב את המסמכים הרפואיים ולבדוק ממתי המבוטח סיעודי. במקרים מסוימים יתכן שיהיה עדיף לטעון שהמצב הסיעודי החל לאחר שנת 2019.
את מי נתבע במקרה של מעבר בין ביטוחים סיעודיים
אם חברות הביטוח לא מסכימות לשלם את תגמולי הביטוח יש צורך להגיש תביעה לבית המשפט. במצב שיש ספק ממתי המבוטח הפך להיות סיעודי. או במצב שלא ברור על איזו חברת ביטוח לשאת בתשלום (הראשונה או השנייה). נמליץ להגיש את התביעה כנגד 2 חברות הביטוח. אך כמובן שיש להתייעץ עם עורך דין קודם לכן.
לסיוע בהגשת תביעת ביטוח סיעודי צרו עמנו קשר בטלפון 03-6952017 או מלאו טופס צור קשר: