בכדי להבין מי יכול להגיש תביעת ביטוח סיעודי נבין תחילה למה נועד ביטוח זה. ביטוח מסוג זה נועד למקרה בו אדם הופך להיות סיעודי מסיבות שונות. מצב סיעודי נחשב לכזה בו הוא אינו מסוגל לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות. להתלבש בכוחות עצמו, להתרחץ, לאכול, לשתות ועוד. מחלות שונות יכולות להביא אדם למצב סיעודי כמו אלצהיימר. מצב בו אדם נזקק להשגחה או סיוע יומיומי צמוד גורר עימו הוצאות כלכליות רבות.
האם בן משפחה יכול להגיש תביעת ביטוח סיעודי?
ברגע שאדם הפך לסיעודי, יכולים הוא או בני משפחתו לתבוע את הביטוח. במצב בו הוא עונה לתנאים כפי שנקבעו ומוגדר במצב בריאותי ירוד בשל תשישות נפש, מחלה, תאונה או ליקוי בריאותי. בשל מצבו זה הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו שלוש פעולות או מחצית מהן מבין ששת הפעולות הבסיסיות כפי שהוגדרו במבחן adl. חלק מהפוליסות מקלות ומאפשרות למבוטח לקבל קצבה גם אם הוא לא עבר את המבחן במלואו.
האם חייבים למנות אפוטרופוס לבן המשפחה לצורך הגשת התביעה ?
מקרה סיעודי נפוץ הינו מבוטח שהוא תשוש נפש. תשוש נפש נחשב כאדם שזקוק להשגחה במרבית שעות היממה. אדם שהוא תשוש נפש למעשה אינו יכול לקבל החלטות משפטיות שכן הוא אינו כשיר. עולה השאלה האם הוא יכול להגיש תביעה, ואם לא, האם חובה למנות לו אפוטרופוס לרכוש. אנו יודעים שרבים לא רוצים להיכנס להליך הבירוקרטי של אפוטרופסות. אך יש לכך פתרון. תקנות סדר הדין האזרחי מאפשרות לבית המשפט למנות אפוטרופוס לדין. אפוטרופוס לדין הוא הליך שבו בית משפט יכול למנות בן משפחה של תשוש הנפש אך ורק לצורך ההליך המשפטי. מדובר בפתרון יעיל מאוד שכן הוא לא כרוך בבירוקרטיה שכרוכה במינוי אפוטרופוס כללי.
כאשר אנו מייצגים תשוש נפש בתביעת ביטוח סיעודי שאין לו אפוטרופוס כללי אנו מגישים תצהיר של בני משפחתו הקרובה שהם מסכימים למינוי אפוטרופוס לדין.
כיצד ניתנים תגמולי הביטוח?
ישנן שתי אפשרויות לקבל את תגמולי הביטוח. האופציה הראשונה היא פיצוי. במצב כזה סכום הכסף ניתן ישירות למבוטח ומועבר לחשבונו על-פי סכום מוגדר מראש. אפשרות שניה היא שיפוי, במצב כזה הכסף מועבר בהתאם לגובה ההוצאה החודשית שהמבוטח מוציא עבור השהייה במוסד הסיעודי עד לתקרה מסוימת.
מהי תקופת ההמתנה?
מדובר בתקופה בה המבוטח ממתין עד שהוא מקבל את התשלום. בחלק מהפוליסות ניתן לבחור מראש את תקופת ההמתנה. בפוליסות ביטוח של קופות החולים לרוב תקופות ההמתנה יהיו קצרות יחסית בין חודש לשלושה חודשים. בפוליסות המשלימות הפרטיות יש תקופות המתנה ארוכות יותר אפילו למשך 36 חודשים.
כיצד מגישים את התביעה?
כאשר התביעה נעשית מול חברת הביטוח ניתן להגיש אותה באמצעות מילוי טפסים. אל הטפסים יש לצרף את כל החומר הרפואי התומך במצבו של החולה. חשוב לעשות עבודה יסודית ולהביא את כל ההוכחות לקיום מצב סיעודי כדי לא להגיע למצב שהתביעה תידחה. חברת הביטוח מבצעת בדיקה משל עצמה בו היא מעריכה את תפקודו של המבוטח באמצעות צוות רפואי מוסמך מטעמה. ישנם מקרים בהם אדם הוכר כסיעודי בביטוח הלאומי אך עבור חברת הביטוח הוא אינו כזה ולהפך. בנוסף לכך, גם כאשר אדם זכאי לתגמולי הביטוח, החברה יכולה לבחון מעת לעת האם הוא עדיין עונה להגדרת סיעודי.
סיוע בעזרה מקצועית
מכיוון שמדובר בתביעה של חברת ביטוח רבים בוחרים להיעזר בשירות מקצועי של עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד. הוא מבין בדיוק אילו מסמכים נדרש להגיש ומה הרופאים דורשים. באפשרותו להציג את המסמכים באופן המקצועי ביותר ולהקטין מצב של דחיית התביעה. לחברות ביטוח יש מגוון טענות דרכן הם דוחות את התביעה ומי שמכיר את הדרישות ידע גם להגיש את המסמכים התומכים בטענות אלו. כמו כן, איש מקצוע ידע להתמודד עם חברת הביטוח גם במקרה של דחיה. הגשת הערעור נעשית מול בית המשפט. מי שבקשתו נדחתה, יכולים הוא או בני משפחתו לפנות לחברת הביטוח כאשר קיימת הערכה כי חלה החמרה במצב.
תביעת שתי הפוליסות במקביל
מה עושה אדם שיש לו גם פוליסה דרך קופת החולים וגם ישירות דרך חברת הביטוח? כשיש למבוטח פוליסה פרטית המאפשרת לו לקבל פיצוי הוא יכול לתבוע כל פוליסה בנפרד. כלומר גם את הפוליסה של קופת החולים וגם הפרטית. בפוליסה מסוג שיפוי לא ניתן לבצע זאת כיוון שהסכום שניתן עובר לנותן השירות במדויק על פי הדרישה. לא ניתן להעביר מעבר לסכום אותו הוא החייב.
סיכום הגשת תביעת סיעוד ע"י בן משפחה
כאמור בן משפחה יכול להגיש תביעת ביטוח סיעודי עבור בן משפחתו אם המבוטח אינו כשיר מבחינה משפטית. אם התביעה מוגשת לחברת הביטוח אין כל מניעה שהטפסים יוגשו ע"י בן המשפחה. אם יש צורך בהגשת תביעה לבית המשפט אפשר לבקש מבית המשפט מינוי אפוטרופוס לדין.
לקבלת סיוע בהגשת תביעת ביטוח סיעודי אתם מוזמנים ליצור קשר בטלפון 03-6952017 או למלא טופס צור קשר:
