חיפוש
סגור את תיבת החיפוש

לייעוץ ראשוני חייגו עכשיו

036952017

חיפוש
סגור את תיבת החיפוש

לייעוץ ראשוני חייגו עכשיו

036952017

חיפוש
סגור את תיבת החיפוש

מה זה ADL

לייעוץ ראשוני ללא התחייבות

מבוטחים רבים נדרשים לשאלה מה זה ADL כאשר הם מבקשים להפעיל את פוליסת ביטוח הסיעוד עבורם או עבור בן משפחתם. במאמר זה נסביר מה זה ADL וכיצד חברות הביטוח בודקות האם אתם זכאים לתגמולי ביטוח סיעודי. אם אתם זקוקים לסיוע בהגשת תביעה לחברת הביטוח אתם מוזמנים לפנות אלינו בטלפון 03-6952017.

מה זה ADL ? 

ADL הנו ראשי התיבות של (Activities of Daily Living) והוא מהווה מבחן הערכת תלות למבוטח בביטוח סיעודי. המבחן בוחן האם המבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות. המבחן כולל 6 פעולות בהן נבדק המבוטח המסייעות להעריך את יכולת תפקודו. הפעולות הנן כדלקמן:

• לקום ולשכב: בודקים את יכולת המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכיסא, לרבות מכיסא גלגלים או ממיטה.
• להתלבש ולהתפשט: נבדקת היכולת של המבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש.
• רחצה: היכולת של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת אחרת, לרבות להיכנס לאמבטיה או למקלחת ולצאת מהן.
• אכילה ושתייה: יכולתו של המבוטח לאכול. יצוין שהבדיקה נעשית לאחר שהמזון הוכן והוגש למבוטח. כלומר אם המבוטח יכול לאכול לבד אך אינו יכול להכין לעצמו את האוכל הוא לא עונה על הגדרה זאת כסיעודי.
• שליטה על הסוגרים: נבדקת יכולתו של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן.
• ניידות: יכולתו של המבוטח לנוע ממקום למקום, ללא עזרת הזולת. היעזרות בקביים, במקל, בהליכון, בכיסא גלגלים או בכל אביזר אחר, לרבות אביזר מכני, מוטורי או אלקטרוני, לא תיחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע.

בפוליסות המשווקות ע"י קופת החולים אם המבוטח אינו מסוגל לבצע 3 מתוך 6 פעולות הוא נחשב כסיעודי. נדגיש שאי יכולתו של המבוטח לבצע לפחות 50% מהפעולה נחשבת כחוסר יכולת לבצע את הפעולה. למשל, אם המבוטח אינו יכול ללבוש מכנסים אך מסוגל ללבוש חולצה הוא ייחשב כסיעודי לעניין פעולה זאת.

אם המבוטח הנו תשוש נפש אז הוא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח הסיעוד גם אם הוא לא עבר את מבחן ה ADL . תשוש נפש הינו אדם אשר זקוק להשגחה במשך מרבית שעות היממה עקב פגיעה קוגנטיבית כגון דמנציה.

מה זה מבחן ADL

כיצד נערכת בדיקת ADL

לרוב חברת הביטוח תשלח אח או אחות אשר יבקשו מהמבוטח לבצע את הפעולות אלא אם הם יתרשמו שמצבו הרפואי של המבוטח כה קשה אשר אינו מאפשר לו לבצע את הפעולה.

כיצד להיערך לבדיקה

ראשית יש לשוחח עם המבוטח ולהכין אותו לבדיקה. מבוטחים רבים בגיל מתקדם מנסים להסתיר את המגבלות שלהם ומשתדלים במיוחד "להצליח" במבחן. לכן, יש להסביר למבוטח את מטרת המבחן ולהדגיש בפניו שינהג באופן רגיל.
בנוסף הכינו מראש תיק עם המסמכים הרפואיים הרלוונטיים ושמחזקים את הטענה שהמבוטח הינו סיעודי ותנו אותו לבוחן. כך למשל הגישו לבוחן מסמכים שמעידים על נפילות, סיכומי אשפוז, אישורים על אי שליטה על סוגרים, הראו קבלות על רכישת מוצרי ספיגה וכיוצ"ב.
מומלץ כמובן גם להתייעץ עם עורך דין ביטוח סיעודי.

האם ניתן לערער על תוצאות מבחן ADL

אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם בקשו לקבל את דו"ח הערכת התלות והתייעצו עמנו. במקרים רבים ניתן לבצע בדיקה של גריאטר פרטי ולהגיש חוות דעת נגדית. אם חברת הביטוח לא תקבל זאת ניתן להגיש תביעה לבית המשפט. במקרה הזה יתכן שבית המשפט ימנה מומחה רפואי מטעמו אשר יבדוק האם המבוטח הינו סיעודי.

אם מי מבני משפחתם מבוטח בביטוח סיעודי ואתם שוקלים להגיש תביעה או שהגשתם ונדחתם ע"י חברת הביטוח צרו עמנו קשר.

להתייעצות לא מחייבת צרו קשר בטלפון 03-6952017 או השאירו פרטים בטופס צור קשר.

דילוג לתוכן