רבים חושבים שביטוח סיעודי של קופת חולים נעשה על-ידי קופת החולים בה הם חברים. אך אין זה נכון. קופת החולים משמשת רק כגוף המשווק את הביטוח. בפועל הביטוח נעשה על-ידי חברות הביטוח כגון הראל, הפניקס וכלל. במאמר זה נסביר מהם תנאי הביטוח הסיעודי ומה לעשות בכדי לקבל את הפיצוי בפוליסה.
תנאי ביטוח סיעודי של קופת חולים
כפי שציינו הביטוח הסיעודי נערך על-ידי חברות הביטוח. הביטוח הינו קולקטיבי כלומר פוליסה קבועה מראש ולא ניתן לשנות את תנאיה. לקופת החולים אין כל אפשרות להשפיע על החלטת חברת הביטוח האם לקבל את תביעתכם. רבים חושבים שבגלל שהביטוח נערך דרך קופת החולים הם לא צריכים לשים לב לאופן מילוי הצהרת הבריאות שכן "הרופא מכיר את התיק הרפואי שלהם". סברה זו אינה נכונה. אלא אם כן חברת הביטוח מחתימה אתכם על טופס ויתור על סודיות רפואית ומבקשת לקבל את התיק הרפואי אין לה כל גישה לתיק הרפואי שלכם. לכן, בעת הצטרפות לביטוח יש להקפיד ולדייק בעת מילוי הצהרת הבריאות.
הכיסוי בפוליסת ביטוח הסיעודי המשווקות ע"י קופות החולים
הפוליסה מעניקה פיצוי חודשי לאדם שהפך להיות סיעודי בהתאם להגדרות הפוליסה. על המבוטח להיות מוגבל בביצוע 3 פעולות מתוך 6 הפעולות הבאות:
1. לעבור ממצב שכיבה למצב של ישיבה ולעבור מישיבה לעמידה ללא עזרה.
2. להתלבש ולהתפשט ללא עזרה.
3. להתרחץ ולהתקלח ללא עזרה.
4. לאכול ולשתות ללא עזרה. יצוין שאי יכולת להכין את האוכל אינה נחשבת כעונה על ההגדרה.
5. אי שליטה על סוגרים.
6. חוסר יכולת לנוע באופן עצמאי וללא עזרה. היכולת ללכת עם הליכון או אמצעי אחר אינה עונה על ההגדרה.
כמו כן, אם המבוטח נחשב כתשוש נפש הוא גם זכאי לפיצוי החודשי. תשוש נפש הנו מצב שבו המבוטח סובל מירידה במצבו הקוגניטיבי באופן המצריך השגחה במרבית שעות היממה.
מה הפיצוי שתקבלו
הפיצוי נקבע בהתאם לגיל שבו הצטרפתם לביטוח. ככל שתצטרפו בגיל צעיר יותר כך גם התגמול החודשי יהיה יותר גבוה. הפיצוי ישולם גם אם תשהו בבית וגם אם תשהו בבית אבות. סכומי הביטוח נעים בין 3,500 ₪ ל 10,000 ₪.
שימו לב שבניגוד לחלק מהפוליסות הפרטיות בפוליסות הביטוח הסיעודי של קופת החולים תקופת תשלום תגמולי הביטוח מוגבלת ל 60 חודשים!
באלו נסיבות הביטוח הסיעודי לא משלם
חברת הביטוח לא תהיה חייבת לשלם את תגמולי הביטוח במקרים הבאים:
1. אם המקרה אירע עקב שירות בגוף ביטחוני או משטרתי.
2. אם המצב הסיעודי החל לפני הצטרפות המבוטח לביטוח.
3. המבוטח הפך להיות סיעודי בשלוש השנים הראשונות לחייו.
4. המבוטח הפך להיות סיעודי עקב תאונת דרכים או עקב תאונת עבודה שהוכרה ע"י ביטוח לאומי.
5. מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם.
מצב רפואי קודם בביטוח סיעודי
במקרים רבים חברת הביטוח תדחה את התביעה בטענה שהאירוע נגרם ממחלה שממנה סבל לפני שהוא הצטרף לביטוח.
ניתן לחלק טענה זו לשניים. (1) המצב הסיעודי נגרם ישירות ממצב רפואי קודם. (2) המבוטח הפר את חובת הגילוי בעת הצטרפות לביטוח.
בכל הקשור לטענה הראשונה, המחוקק צמצם את האפשרות לטעון טענה זו.
ראשית מחלת המבוטח חייבת להיות מאובחנת. שנית, החריג לגבי מבוטח שגילו בתחילת הביטוח הוא פחות מ 65 שנים, יהיה תקף לתקופה של שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח. לאחר מכן חברת הביטוח לא תוכל להיבנות מחריג זה. לגבי מבוטח שגילו במועד תחילת תקופת הביטוח הוא 65 שנים או יותר, החריג יהיה תקף לתקופה של חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח.
הפרת חובת הגילוי בפוליסת סיעודית של קופת החולים
לפני שהמבוטח מצטרף לביטוח הוא נדרש לעיתים לחתום על הצהרת בריאות. במסמך זה הוא נדרש להשיב על שאלון רפואי האם הוא חלה במחלה מסוימת. מבוטחים רבים מזלזלים או לא מודעים לחשיבות מילוי השאלון. לאחר שהם מבקשים לקבל את תגמולי הביטוח חברת הביטוח עוברת על התיק הרפואי שלהם. אם היא תמצא שהמבוטח סבל ממחלה כרונית כלשהי ולא הצהיר עליה היא תדחה את תביעתו.
המחוקק ובתי המשפט הגבילו את יכולת המבטח להתנער בטענה זו. ראשית אם חלפו 3 שנים מיום שמבוטח הצטרף לביטוח ועד שהפך להיות סיעודי חברת הביטוח צריכה להוכיח שאי מילוי ההצהרה כראוי נעשתה בכוונת מרמה. הוכחת כוונת מרמה אינה משימה פשוטה.
גם אם לא חלפו 3 שנים ניתן להתמודד עם חברת הביטוח, לרוב בהצלחה. עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד מכיר את ההלכות המשפטיות ואת הדרכים להתמודד עם חברת הביטוח.
שלבי הגשת תביעת סיעוד
מלאו את טופס התביעה המצוי באתר של חברת הביטוח. מומלץ להיעזר בעורך דין המתמחה בתחום על מנת שלא תבצעו טעות אשר עלולה להוביל לדחיית התביעה.
צרפו חומר רפואי התומך בכך שהמבוטח הוא סיעודי.
מלאו טופס ויתור סודיות.
ניתן להגיש הערכה של מומחה גריאטרי אך אין זה חובה בשלב הזה.
לעיתים חברת הביטוח תשלח נציג על מנת להיפגש עם המבוטח ולבחון האם הוא סיעודי. יש להכין את המבוטח לפגישה זו ולהיערך אליה. אם למשל המבוטח משתמש באביזרי ספיגת שתן הראו זאת לנציג.
לעיתים אנשים סיעודיים, ובעיקר בגיל מתקדם, מנסים להראות שהם מסוגלים להיות עצמאיים. לכן כאשר הם נבדקים ע"י נציג חברת הביטוח האם עשויים להתאמץ במיוחד להצליח לבצע פעולות. לכן דברו עם המבוטח לפני הבדיקה והסבירו לו שעליו להתנהג באופן רגיל.
זכותכם שעורך דין ילווה אתכם במהלך הבדיקה.
שימו לב חוקרים פרטיים!
שיטה ידועה של חברת הביטוח היא לאשר את התביעה, אך לאחר מכן לשלוח חוקר פרטי לעקוב אחר המבוטח. אם למבוטח יש עובד סיעודי הסבירו לו שאין להכניס אף אדם לבית. תהיו ערים לכך שלעיתים החוקר ינסה לצלם את המבוטח מתנייד ללא עזרה ברחוב או יורד במדרגות לבד.
מה לעשות אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם
במקרה כזה ניתן ורצוי להגיש תביעה לבית המשפט. יש לפנות לעורך דין שמתמחה בביטוח סיעודי. לתביעה יש לצרף חוות דעת של מומחה גריאטרי שיבדוק את המבוטח ויקבע האם הוא סיעודי. משרדנו טיפל בתביעות רבות ועד היום לא קרה שהמבוטח לא קיבל את תגמולי הביטוח.
אתם מוזמנים ליצור עמנו קשר בטלפון 03-6952017 או למלא טופס צור קשר.