כיום חלק ניכר מפוליסות הביטוח משווקות באמצעות שיחת טלפון. כאשר מדובר בביטוח חיים, אובדן כושר עבודה או בריאות, המבוטח נדרש להשיב על שאלון רפואי בטלפון. לאחר שאירע מקרה הביטוח והמבוטח או המוטבים מבקשים לקבל את הפיצוי, חברת הביטוח תבדוק את תשובות שאלון הבריאות ביחס לתיק הרפואי של המבוטח. אם היא תמצא שהמבוטח לא השיב נכונה על כל השאלות חברת הביטוח תדחה את התביעה. במאמר זה נסביר מה התוקף החוקי של שאלון בריאות שממולא באמצעות הטלפון ואיך ניתן להתמודד עם חברת הביטוח.
מילוי הצהרת בריאות או שאלון רפואי בטלפון
נושא מילוי שאלון הרפואי מוסדר בסעיף 6 (א) לחוק חוזה הביטוח הקובע:
"הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בענין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן – ענין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה."
בהמשך החוק קובע מתי ובאיזה נסיבות חברת הביטוח תהיה פטורה מתשלום עקב הפרת חובה של המבוטח להשיב על השאלות בצורה מלאה וכנה.
אם כן, הסעיף קובע שהשאלות ותשובות המבוטח צריכות להיות בכתב. האם מילוי שאלון בשיחת טלפון עונה על דרישת הכתב ?
בתי משפט פסקו שאם שיחת הטלפון הוקלטה זה עונה על דרישת הכתב (ת"א 34250-11-17 ורד עמוס נ' AIG ישראל חברה לביטוח בע"מ:
"דרישת הכתב מכוח סעיף 6(א) לחוק רלוונטית הן לגבי שאלות המבטח והן לגבי תשובות המבוטח. בעניין מוריה קבע בית המשפט כי דרישת הכתב היא קונסטיטוטיבית והסעיף אינו דורש שהכתב יהיה כתב ידו של המבוטח, אולם, התשובה חייבת להיות תשובתו של המבוטח. בהיעדר כתב, אין המבטח יכול להישען על הוראת הסעיף (ת"א 62968/05 סופר נ' שומרה חברה לביטוח בע"מ [פורסם בנבו]). וככל שההתקשרות בחוזה הביטוח נעשית באמצעות מכשיר הטלפון, הקלטת השיחה מהווה תחליף ראוי ולגיטימי לדרישת הכתב (ת"א 3620/04 חוגג נ' ביטוח ישיר חברה לביטוח בע"מ [פורסם בנבו])."
יחד עם זאת כפי שנראה בהמשך אם מילוי הצהרת הבריאות דרך שיחת הטלפון לא בוצעה כמו שצריך עשוי הדבר למנוע מחברת הביטוח לטעון להפרה של חובת הגילוי. כתוצאה מכך המבוטח יהיה זכאי לתגמולי הביטוח.
טענות לגבי שאלון רפואי שמולא בטלפון
לרוב ניתן להתמודד עם דחיית תביעה בטענה שלא השבתם על השאלון הרפואי בשיחת הטלפון כראוי. כאשר השאלון הרפואי ממולא בשיחת טלפון מוקלטת על חברת הביטוח להקפיד על אופן מילוי השאלון. אם היא לא עשתה כן ניתן לחייבה לשלם לכם את הפיצוי המגיע לכם.
כאשר אנו מייצגים את המבוטח בתביעת ביטוח במקרה מסוג זה אנו פועלים ובודקים בין היתר את הדברים הבאים.
ראשית, נבקש כמובן להאזין לשיחות הטלפון.
אנו נבדוק האם המבוטח הוזהר בתחילת השיחה שעליו להשיב תשובה מלאה וכנה על שאלות בעניין הרפואי וככל שלא יעשה כן יכול ותהיה לכך השפעה על תשלום תגמולי הביטוח. על-פי פסיקת בתי המשפט וחוזר המפקח על הביטוח – צירוף לביטוח, על חברות הביטוח להזהיר את המבוטח בנוסח הזה. המטרה בכך היא להבהיר למבוטח את החשיבות של מענה תשובות אמת לשאלות חברות הביטוח. אם המבוטח לא הוזהר כאמור יתכן שדי בכך בכדי לדחות את טענת חברת הביטוח להפרת חובת הגילוי.
נבחן האם השאלות הוקראו למבוטח בקצב סביר המאפשר לו להבין את מה שנשאל.
נבדוק את אופן ניסוח השאלות. כך למשל יתכן שבהצהרת הבריאות הכתובה צוין האם המבוטח סבל בעבר או סובל ממחלה מסוימת. יחד עם זאת בשיחת הטלפון טעה הנציג ושאל את המבוטח האם הוא חולה במחלה כלשהי. אם המבוטח סבל בעבר ממחלה כלשהי והשיב בשלילה אין בכך משום מתן תשובה בלתי נכונה שכן הוא נשאל לגבי ההווה ולא לגבי העבר.
נבדוק האם השאלות נוסחו באופן גורף או מטעה. למשל המבוטח נשאל האם סבל מלחץ דם, בעיות בלב או במערכת הנשימה. המבוטח השיב שהוא סבל מלחץ דם. הנציג עבר לשאלה הבאה מבלי לוודא שהמבוטח אינו סובל מיתר הבעיות שבהן הנציג נקב. יש בכך משום להטעות את המבוטח.
האם חברת הביטוח התרשלה מלברר פרטים נוספים. למשל, המבוטח השיב שהוא נוטל תרופה מסוימת. ידוע שתרופה זו מסיעת לטיפול במחלת לב. אם חברת הביטוח התרשלה ולא בדקה עם המבוטח האם הוא חולה במחלת לב ניתן לראות בזה רשלנות מצידה.
נבחן האם חלפו יותר מ-3 שנים מיום מילוי הצהרת הבריאות ועד שאירע מקרה הביטוח. אם אכן חלף המועד אז חברת הביטוח תהיה רשאית לדחות את התביעה רק אם המבוטח לא השיב על השאלות נכונה בכוונת זדון – דבר הקשה להוכחה.
להוכיח שחברת הביטוח לא הייתה מבטחת את המבוטח
משוכה נוספת שעל חברת הביטוח להוכיח היא שלו היה המבוטח משיב נכונה על השאלות היא לא הייתה מבטחת אותו בכלל. טענה זו יש להוכיח ע"י מומחים ועדים. בהרבה מקרים חברת הביטוח כושלת להוכיח עניין זה. כמובן שאנו יכולים להגיש חוות דעת של מומחים וראיות על מנת לסתור טענה זו.
סיכום שאלון רפואי בטלפון
ראינו שחברת הביטוח רשאית לשאול את המבוטח שאלות רפואיות בשיחת טלפון. אם השיחה הוקלטה הליך זה הנו תקין. יחד עם זאת, אם מילוי השאלות בטלפון נעשה בצורה לקויה או בניגוד לדין עשוי הדבר לסייע לכם לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לכם.
להתייעצות עם עורך דין לתביעות ביטוח צרו קשר בטלפון 03-6952017 או השאירו פרטים בטופס צור קשר.