מקרים רבים מגיעים לפתחו של בית המשפט בנושא הפרת חובת הגילוי בכוונת מרמה. על-פי החוק אם המבוטח הפר את חובת הגילוי בכוונת מרמה פטורה חברת הביטוח מתשלום. נשאלת השאלה האם חברת הביטוח פטורה מתשלום גם כאשר חברת הביטוח אחראית לכך שהמבוטח מסר פרטים לא נכונים בקשר למצב בריאותו.
מהי חובת הגילוי בביטוח ?
על-פי חוק חוזה הביטוח על המבוטח למסור מידע מלא וכנה בקשר לשאלות שהוא נשאל ע"י חברת הביטוח.
סעיף 6 לחוק קובע:
(א) הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בעניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן – ענין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה.
(ב) שאלה גורפת הכורכת עניינים שונים, ללא אבחנה ביניהם, אינה מחייבת תשובה כאמור אלא אם היתה סבירה בעת כריתת החוזה.
(ג) הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא ענין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה.
סעיף 7 קובע מה התוצאה של הפרת חובת הגילוי:
(א) ניתנה לשאלה בעניין מהותי תשובה שלא הייתה מלאה וכנה, רשאי המבטח, תוך שלושים ימים מהיום שנודע לו על כך וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח, לבטל את החוזה בהודעה בכתב למבוטח.
(ב) ביטל המבטח את החוזה מכוח סעיף זה, זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר הביטול, בניכוי הוצאות המבטח, זולת אם פעל המבוטח בכוונת מרמה.
(ג) קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה:
(1)התשובה ניתנה בכוונת מרמה;
(2)מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח.
נסכם את החלק החשוב בעניינינו. על-פי החוק אם קרה מקרה הביטוח והמבוטח הפר את חובת הגילוי חברת הביטוח צריכה לשלם תגמולי ביטוח יחסיים (אלא אם כן מתקיים סעיף 8 אליו נפנה בהמשך אשר שולל הסדר זה). יחד עם זאת, אם המבוטח נהג בכוונת מרמה פטורה חברת הביטוח מתשלום של כל תגמולי הביטוח.
מהי הפרת חובת הגילוי בכוונת מרמה
כפי שראינו אם המבוטח השיב תשובה לא כנה בכוונת מרמה חברת הביטוח פטורה מתשלום. נשאלת השאלה מה תיחשב כוונת מרמה ?
פסק הדין ע"א 11497-02-22 קובע:
"על פי הספרות והפסיקה הנוהגת "כוונת מרמה" מחייבת הוכחתו של 'מצב נפשי' הכולל שני רכיבים: האחד – "חזות התוצאה של הטעיית המבטח", השני – "חפץ בתוצאה זו".
"אין די במודעות גרידא לתוצאה. על המבוטח לחפוץ בתוצאה זו. … ביסוד כוונת המרמה מונח הרצון להשיג כיסוי ביטוחי"
ה"מדובר ביסוד סובייקטיבי במהותו", ה"נטוע בשלב הטרום-חוזי, אך פניו אל השלב החוזי מתוך רצון, כוונה ונכונות לעקוף מהמורות העומדות להערכת המבוטח בדרכו בשלב הטרום-חוזי. במילים אחרות, נדרש כי פעולתו של המבוטח תנבע מתוך כוונה להסתיר עניין מהותי, וזאת תבוא מתוך הנחה או סברה של המבוטח כי אם לא יעשה כן לא יכרות עמו המבטח חוזה ביטוח.
על פסק הדין הנ"ל הוגשה בקשת רשות ערעור.
פסק דין בתיק רע"א 4589/23 ורד עמוס נגד AIG דן בשאלה האם חברת הביטוח פטורה מתשלום כאשר המבוטח נהג בכוונת מרמה במקרה שגם חברת הביטוח אחראית לכך שהמבוטח מסר מידע שאינו נכון. להלן עיקרי פסק הדין.
פסק דין הפרת חובת הגילוי בכוונת מרמה
המקרה עוסק בבקשת רשות ערעור על פסק דין של בית המשפט המחוזי בתל אביב-יפו, הקשור לביטוח חיים ולכוונת מרמה מצד המבוטח.
המנוח, בעלה של המבקשת (ורד עמוס), התקשר טלפונית עם חברת ביטוח (AIG ישראל חברה לביטוח בע"מ) להנפקת פוליסת ביטוח חיים למשכנתא.
במהלך השיחה, המנוח ענה בשלילה על כל שאלות הבריאות הספציפיות והכלליות שנשאל, כולל שאלות לגבי מחלות כרוניות כמו סוכרת ולחץ דם.
כעבור כמה שנים, המנוח נפטר מסיבות בריאותיות שקשורות למחלות אלה.
חברת הביטוח דחתה את דרישת המבקשת לתשלום מלוא תגמולי הביטוח על פי הפוליסה, בטענה שתשובות המנוח לשאלון הבריאות היו לא נכונות וניתנו מתוך כוונת מרמה. חברת הביטוח שילמה תגמולי ביטוח מופחתים.
חברת הביטוח העריכה שאם המבוטח היה מגלה את המחלות מהם הוא סובל היא הייתה גובה פרמיה גבוהה יותר. לכן, היא שילמה תגמולי ביטוח מופחתים – ביחס לפרמיה שהייתה גובה.
בית משפט השלום החליט לטובת המבקשת והורה לחברת הביטוח לשלם את מלוא תגמולי הביטוח.
בערעור לבית המשפט המחוזי, החלטת בית משפט השלום התהפכה, ונקבע כי חברת הביטוח אינה חייבת לשלם את מלוא התגמולים משום שהמנוח הפר את חובת הגילוי מתוך כוונת מרמה.
בית המשפט העליון, בהחלטתו, דחה את בקשת הערעור מטעמים רבים:
נקבע כי המנוח הפר את חובת הגילוי מתוך כוונת מרמה. המנוח היה מודע לחשיבות המידע שהסתיר וחפץ בתוצאה של הטעיית המבטח.
בית המשפט העליון קובע שהמקרה לא מעורר שאלה משפטית עקרונית ובעלת השלכות רוחב, ולכן אין צורך בערעור.
נקבע כי החלטת בית המשפט המחוזי מעוגנת היטב בעובדות המקרה ולכן אין להתערב בקביעתה.
הודגש כי חברת הביטוח צריכה לשים לב לאופן שבו מתנהלים הליכי כריתת חוזה ביטוח ולא להקל ראש בהם.
בית המשפט העליון קבע כי המנוח הפר את חובת הגילוי של מידע רלוונטי לביטוח במתכוון. במהלך השיחה להנפקת הפוליסה, המנוח ענה בשלילה על שאלות בנוגע למצבו הבריאותי, כאשר בפועל הוא סבל ממחלות כרוניות שהיו צריכות להיות מדווחות.
בית המשפט העליון הדגיש כי המנוח היה מודע לחשיבות המידע שהסתיר. הסתרת מידע זה נחשבת למרמה משום שהמנוח ידע שהמידע רלוונטי להחלטת החברה אם להנפיק את הפוליסה ובאילו תנאים.
בית המשפט העליון הדגיש גם את החשיבות שבהתנהלות של חברות הביטוח במהלך כריתת חוזה ביטוח. הוא פסק כי חברות ביטוח צריכות להיות מדויקות וזהירות בבדיקת המידע שמסופק להן ולא להקל ראש בתהליך זה.
מה קורה כאשר חברת הביטוח אשמה גם היא למידע המוטעה שמסר המבוטח ?
במהלך מכירת הפוליסה על חברת הביטוח להקפיד וליידע את המבוטח בקשר לחשיבות חובת הגילוי.
מה קורה כאשר חברת הביטוח מפרה חובה זאת ? האם היא רשאית לדחות את התביעה כליל כאשר גם היא גרמה להפרת חובת הגילוי ?
השופט דן בהתנהלות הלקויה של חברת הביטוח, ובמיוחד בהתנהלות נציגת המכירות שלה, שתרמה לאופן התרחשות המענה. הנציגה העניקה נופך קליל ושטחי לתהליך כריתת פוליסת הביטוח, תוך שיתוף פעולה עם בקשת המנוח להנפיק את הפוליסה באופן מהיר וחסר רצינות.
סעיף 8 לחוק חוזה הביטוח קובע מתי חברת הביטוח אינה רשאית להגנות הקבועות בחוק. הסעיף קובע:
"המבטח אינו זכאי לתרופות האמורות בסעיף 7 בכל אחת מאלה, אלא אם התשובה שלא הייתה מלאה וכנה ניתנה בכוונת מרמה:
(1) הוא ידע או היה עליו לדעת את המצב לאמיתו בשעת כריתת החוזה או שהוא גרם לכך שהתשובה לא הייתה מלאה וכנה;
(2) העובדה שעליה ניתנה תשובה שלא הייתה מלאה וכנה חדלה להתקיים לפני שקרה מקרה הביטוח, או שלא השפיעה על מקרהו, על חבות המבטח או על היקפה"
אך שימו לב, הגנות אלו אינן חלות אם התשובה שניתנה לא הייתה כנה ניתנה בכוונת מרמה!
לכן בית המשפט העליון קבע שבית המשפט המחוזי לא נדרש לשאלת תחולתו של סעיף 8 (1) מכיוון שכוונת המרמה של המבוטח גברה על כשלי המבטחת.
עם זאת, ניתן דגש לאי-הנחת שנובעת מהתנהלות חברת הביטוח, שתרמה להתרחשות המענה ולא הפגינה אחריות מספקת בתהליך.
לכן בית המשפט פסק שיתכנו מקרים חריגים בהם התנהלות רשלנית במיוחד של המבטח יכולה למנוע ממנו להעלות טענות נגד המבוטח, אפילו במקרה של תשובת מרמה.
אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם התייעצו עם עורך דין לביטוח. להערכת סיכויי התביעה והפיצוי המגיע לכם צרו קשר בטלפון 03-6952017 או מלאו טופס צור קשר ואנו נחזור אליכם: