ארכת ביטוח

פסק דין: ארכת ביטוח

פסק הדין בתיק ק"ג 25246-09-19 מהווה חלון לעולם המורכב של קרנות הפנסיה ומדיניות הביטוח שלהן, ומצביע על הצורך בשקיפות ובהגנה על זכויות המבוטחים. במאמר זה נצלול לעומק הנושא, נבחן את המקרה והלקחים המתקבלים ממנו, ונדון בחשיבותו של המושג "ארכת ביטוח" בעולם הפנסיוני המודרני.

במרכזו של פסק הדין עומד המקרה של אולג פולישצ'וק, שהיה עובד בחברת תעשייה וחבר בקרן פנסיה באמצעות מקום עבודתו. בשנת 2015, פולישצ'וק יצא לחל"ת (חופשה ללא תשלום) ובמהלך התקופה הזו הופסקו ההפקדות לקרן הפנסיה שלו. לאחר חזרתו לעבודה, החל להפקיד שוב לקרן, אך לאחר זמן קצר נפטר.

התביעה שהוגשה על ידי יורשיו נגד הקרן נסבה על טענה לפיה המנוח היה זכאי לכיסוי ביטוחי גם בתקופת החל"ת, מתוך טענה לקיומה של ארכת ביטוח.

התובעים טענו כי המנוח נחשב כ"עמית פעיל" בקרן הפנסיה במועד פטירתו, ולפיכך זכאים לקבלת דמי ביטוח שנקבעו בתקנון הקרן. מנגד, הקרן טענה כי בשל הפסקת ההפקדות, הכיסוי הביטוחי של המנוח פקע ובעת שחזר לעבוד היה עמית חדש. לכן, לטענת הקרן היה על העמית לעמוד בתקופת אכשרה של 60 חודשים. המשמעות של תקופת אכשרה היא שאם האירוע הביטוחי נגרם עקב מצב רפואי שממנו סבל העמית לפני ההצטרפות לקרן העמית לא יהיה מכוסה.

ניתוח פסק הדין והשלכותיו

פסק הדין במקרה של פולישצ'וק מספק תובנות חשובות לגבי אופן הטיפול של קרנות פנסיה במצבים של שינויים תעסוקתיים. בית הדין התייחס בפסק הדין למספר נקודות מרכזיות שמהן ניתן ללמוד על התנהלות קרנות הפנסיה והחשיבות של ארכת ביטוח.

במרכז פסק הדין עלתה השאלה כיצד על קרן הפנסיה להזהיר את העמית מפני הפגיעה בכיסויים הביטוחיים במקרה של הפסקת הפרשות לפנסיה. קרן הפנסיה טענה:

"בהקשר זה, הפנתה מבטחים למכתב ההצטרפות מחדש מיום 2.2.2016 שנשלח למנוח בדבר חידוש הצטרפותו לקרן הפנסיה החל מחודש דצמבר 2015, וטענה כי המנוח ידע בזמן אמת על שינוי מעמדו בקרן והצטרפותו מחדש כבר בחודש דצמבר. לדבריה, סעיף 64 לתקנון הקרן מתנה את ההצטרפות בקיום תקופת אכשרה בת 60 חודשים, ולכן מחלות שהתגלו במהלכה אינן מזכות בכיסוי ביטוחי. אשר על כן, נטען כי לא נפלה טעות בהחלטת הוועדה הרפואית ובדחיית הבקשה.

מבטחים טענה כי עמדה בחובות תום הלב, הגילוי והנאמנות המוטלות עליה. לטענתה, לפי הוראות תקנון הקרן והוראת החוזר, היא נדרשת לשלוח מכתבי התראה לעמיתים באמצעות דואר רגיל לכתובת המופיעה במרשם האוכלוסין, וזאת 21 ימים קודם למועד השינוי בכיסוי הביטוחי של העמית. בהקשר זה, צירפה מבטחים עמדות שונות שהציגה רשות שוק ההון בהליכים משפטיים שלפיהן אין חובה לשלוח מכתבי התראה בדואר רשום, שכרוך בטרחה ועלויות גבוהות, וניתן לשלוחם באמצעות דואר רגיל; וכי אין חובה לשלח את מכתבי ההתראה בדבר הפגיעה הצפויה בביטוח בתור דיווחים נפרדים. לטענת מבטחים, יש ליתן משקל רב לעמדת הרגולטור המהווה גוף מקצועי ואובייקטיבי."

בית משפט פסק שלאור חשיבות הנושא על קרן הפנסיה להודיע במכתב נפרד על השינויים בכיסוי הביטוחי עקב הפסקת ההפרשות וכיצד ניתן לשמור על הכיסוי:

"לנוכח ההשלכות החמורות שיכולות להיגרם כתוצאה מביטולו של הכיסוי הביטוחי – המאסדר פרסם חוזר פנסיה מס' 2003/4, שכותרתו "הודעה לעמית בקרן הפנסיה על שינוי הכיסוי הביטוחי", שבו הוטלה חובה על קרנות הפנסיה לשלוח לעמיתים "בדיווח נפרד ומפורט" הודעה על "השינוי הצפוי בכיסוי הביטוחי למקרה פטירה או אובדן כושר עבודה, לפחות 21 יום בטרם יתבצע", הכוללת הסבר בדבר האפשרויות העומדות לרשותם ובדבר המשמעויות הביטוחיות הכרוכות בהפסקת הפקדת התשלומים לקרן (להלן: החוזר). וראו גם, סעיף 4.3.5 לחוזר פנסיה מאוחד, שכותרתו "דיווחים והודעות לעמיתים":

"4.3.5 דיווחים והודעות לעמיתים

(א) הודעה לעמית על שינוי הכיסוי הביטוחי
(1) חברה מנהלת של קרן פנסיה חדשה תודיע לעמית שהפסיק לשלם דמי גמולים, על השינוי הצפוי בכיסוי הביטוחי למקרה פטירה או אובדן כושר עבודה, לפחות 21 ימים בטרם יתבצע. הודעה כאמור תשלח באמצעות הדואר, לכתובת מגוריו של העמית, כפי שהיא מופיעה ברישומיה של החברה המנהלת".

אופן שליחת הודעת הקרן

בית הדין פסק שקרן הפנסיה הפרה את חובתה לשלוח מכתב נפרד המזהיר את העמית מפני אובדן הכיסוי הביטוחי:

ואולם, גם אם נניח אחרת, כלומר שלא מוטלת "על הקרן השולחת חובה להוכיח באופן פוזיטיבי כי דבר הדואר נתקבל אצל הנמען ודי בהוכחת המשלוח על מנת להעביר את הנטל לנמען; ומכל מקום אין חובת שליחת הודעה בדואר רשום" (עניין פלונית, פסקה 38; וראו גם עניין גולדשטיין, פסקה 8) – הרי שלא הוכח כי מכתב ההתראה ששלחה הקרן נשלח כדין, וכי תוכנו והשלכותיו הובא לידיעת התובעים כנדרש בנידון דידן.

כפי שפורט לעיל, בתחילת חודש אוקטובר 2015 שלחה מבטחים מעטפה בדואר רגיל לכתובת מגוריו של המנוח, אשר כללה שני דיווחים שונים שצורפו לתוך מעטפה אחת: הראשון, הודעה בדבר שינוי דמי הניהול בחשבון; והשני מכתב ההתראה בדבר השינוי בכיסוי הביטוחי…
בהינתן חשיבות הנושא והפגיעה הפוטנציאלית של שלילת הכיסוי הביטוחי, הרי שיש טעם רב בטענות התובעים כי מצופה מקרן הפנסיה לשלוח את מכתב ההתראה בדיוור נפרד, באופן שמגשים את תכלית החובה ליידע את המבוטח על השינוי הצפוי ברציפות הביטוחית והאפשרויות העומדות בפניו על מנת שזכויותיו יישמרו.

שכן, כריכתם של שני המכתבים הללו יחדיו במסגרת מעטפה אחת – בפרט כאשר אופן הכריכה בוצע בדרך שבה ההודעה שעניינה בשינוי שיעור דמי הגביה הונחה ראשונה במעטפה; ואחריה כמסמך נוסף צורף המכתב בדבר השינוי בכיסוי הביטוחי – עשויה להיות מטעה ולגרום למבוטח לחשוב שתוכנה של המעטפה שנשלחה עניינו בשינוי שיעור דמי הביטוח, מבלי להתייחס לנושא הסדרת הכיסוי הביטוחי, בעל ההשלכות הדרסטיות מבין השניים, ברצינות הנדרשת."

חובת תום לב מוגברת

במקרה הספציפי של פסק הדין העמית חזר לעבוד חודש אחד לאחר תום ארכת הביטוח, ומייד בוטח שוב. בנסיבות אלו ניתן היה לצפות מהקרן להבהיר לעמית את המשמעויות ב"פתיחת" קרן חדשה במקום להמשיך את הקרן הקודמת. בית המשפט ביקר את אופן פעילות קרן הפנסיה:

"במקרה שלפנינו, נטען לקיומו של פער בן חודש בכיסוי הביטוחי, וזאת כאשר בסמוך לשליחת מכתב ההתראה חזר העובד להפקיד תשלומים באותה קרן פנסיה, שבה יש לו היסטוריית פעילות, ואשר לה יש את כל המידע והידע הרלבנטיים כדי למנוע את הנזק ולהבטיח כי זכויותיו של המנוח לא ייפגעו. בנסיבות אלה, מן הראוי ומן המצופה היה מקרן הפנסיה לנקוט בפעולות גילוי יזומות, ובתוך כך להביא לידיעת המבוטח את מצב הדברים לאשורם, ולהסביר לו "ברחל בתך הקטנה" את המשמעויות וההשלכות הנובעות מהעדר כיסוי פנסיוני בנסיבות דנן, תוך מתן פתרונות לגופם של דברים.

… כל אלה לא נעשו במקרה הנוכחי. הקרן שלחה למנוח רק הודעה אחת בנושא הפגיעה הצפויה בכיסוי הביטוחי, אולם הודעה זו נשלחה בצירוף הודעה לשינוי דמי ניהול, כשהמסמך של שינוי דמי ניהול היה המסמך הראשון; היא לא יצרה קשר עם המנוח בסמוך לאחר שליחת ההודעה; ואף לא כאשר גילתה כי ההפסקה בתשלומים הייתה זמנית וקצרצרה, וכי בחודש שלאחר מכן כבר הופקדו לזכותו תשלומים בקרן.

ממילא, הנתבעת לא ביררה עם המנוח אם הוא מודע להשלכות על כך שהחסיר תשלום לקרן; לא הבהירה לו על פתרונות אפשריים במצב דברים כזה (וראו, חקירת פליישר בעמ' 23 לפרו', ש' 15-14); ומהדוח השנתי לשנת 2015 ששלחה אף הוצג כי המנוח היה מבוטח באופן רציף משנת 2012.

בשונה מהנטען, אין גם במכתב ההצטרפות מחדש שלפי הטענה מבטחים מסרה למנוח כדי ללמד שיצאה בידי חובה. אדרבה – מכתב זה מלמד כי היה ראוי שמבטחים תפעיל שיקול דעת מדוד ושכל ישר, ותפנה בעל פה למנוח באופן יזום וישיר בסוגיה, לפני שהיא מצרפת אותו "באופן אוטומטי" לתוכנית ביטוחית חדשה.

מסקנה זו מתחייבת נוכח ייחודיותו של שוק החיסכון הפנסיוני, בהינתן פערי הכוחות הניכרים בין קרנות הפנסיה לעמיתים ובשים לב לדרישת תום הלב המוגברת ועקרון הגילוי המלא הנובעים מהיחסים המיוחדים שבין הצדדים.
אשר על כן, הוכח במידה הדרושה כי מבטחים הפרה את חובותיה המוגברות כלפי המנוח, ואנו מורים כי בנסיבות העניין יש להכיר במעמדו כעמית פעיל משנת 2012."

אם קרן הפנסיה דחתה את תביעתכם אתם מוזמנים להתייעץ עמנו בטלפון 03-6952017 או מלאו טופס צור קשר ואנו נחזור אליכם: