אובדן כושר עבודה מלא הוא מצב שבו אדם איבד את יכולתו לעבוד בשיעור של 75% באופן קבוע או זמני עקב מצב בריאותו. להלן נסביר מה לעשות במקרה של אובדן כושר עבודה מלא ואיך לקבל את הפיצוי המירבי שניתן.
מהו אובדן כושר עבודה מלא ?
פוליסת ביטוח של אובדן כושר עבודה (או בקרן הפנסיה) תעניק לכם פיצוי חודשי אם איבדתם את יכולתכם לעבוד כתוצאה של מחלה או תאונה. שימו לב, הפיצוי ישולם גם אם אובדן כושר העבודה לא נגרם בעבודה.
בכדי להיות זכאים לתגמול החודשי המלא יהיה עליכם להוכיח שיכולתכם להשתכר נפגעה עקב מצב בריאותכם בשיעור של 75% לפחות. אם ביטחתם את מלוא השכר תקבלו 75% מהשכר שהרווחתכם לפני הפסקת העבודה.
ישנם שני סוגים של פוליסות. פוליסה רגילה בה חברת הביטוח תשלם לכם רק אם תוכיחו שאתם לא יכולים לעבוד במה שעבדתם או בכל עיסוק סביר אחר. פוליסה זו נחותה יותר שכן במקרים רבים קשה למלא תנאי זה. למשל, אדם שעבד כמוכר בחנות ואינו יכול לעבוד יותר בתפקיד זה. חברת הביטוח יכולה לדרוש ממנו לעבוד כשומר.
הפוליסה השנייה הינה פוליסה עיסוקית. במקרה זה חברת הביטוח תשלם פיצוי חודשי אם איבדתם את היכולת לעבוד באותו סוג עבודה שבה עבדתם קודם לכן.
מתי חברת הביטוח תשלם את הפיצוי באובדן כושר עבודה מלא ?
חברת הביטוח או קרן הפנסיה תשלם את הפיצוי עבור התקופה שתחל לאחר שיחלפו 3 חודשים מיום הפסקת העבודה. חלק מהפוליסות ובקרנות הפנסיה נמכרות עם כיסוי המקצר תקופה זו. אם רכשתם כיסוי מיוחד זה תוכלו לקבל תשלום גם עבור החודש השני והשלישי.
איך לקבל אובדן כושר עבודה מלא ?
עליכם למלא טופס תביעה באתר של קרן הפנסיה או של חברת הביטוח שבהן בוטחתם.
צרפו את כל המסמכים המפורטים באתר וכן את מלוא המסמכים הרפואיים התומכים באובדן כושר העבודה שלכם.
ניתן אך לא חייבים להגיש חוות דעת של מומחה תעסוקתי.
על מנת להגדיל את הסיכוי לקבל אובדן כושר עבודה מלא כדאי להגיש את התביעה באמצעות עורך דין מומחה לאובדן כושר עבודה.
חברת הביטוח דחתה את התביעה, מה עכשיו ?
יתכן שחברת הביטוח תדחה את התביעה לגמרי.
אפשרות נוספת שהיא תאשר לכם אובדן כושר עבודה חלקי. למשל היא תאשר לכם 50% ותשלם לכם רק 50% מהתגמול החודשי.
אם חברת הביטוח דחתה את התביעה באופן מלא או חלקי ניתן להגיש ערעור או תביעה לבית המשפט. כמובן שהליך זה יש לעשות באמצעות עורך דין.
שימו לב, עד להכרעת בית המשפט חשוב להמשיך לשלם את הפרמיות. אם למשל חברת הביטוח שילמה פיצוי חלקי עליכם לשלם את הפרמיה באופן יחסי. זאת בכדי לשמור על הזכויות שלכם בפוליסה. אם תזכו בתביעה תקבלו חזרה את הפרמיות ששילמתם.
כיצד אנו פועלים במקרה של דחיית תביעה ?
אנו נבקש לקבל את מכתב הדחייה. בנוסף נבקש לקבל חומר רפואי רלוונטי. אם המסמכים לא מצויים בידכם נזמין אותם מהמוסדות הרפואיים.
לאחר מכן ניתן לכם הערכה אובייקטיבית באשר לסיכויי הצלחה בתביעה.
כמובן שאופן הטיפול בתביעה תלוי בסיבת הדחייה. יחד עם זאת, במרבית המקרים, אנו מפנים את הלקוחות למומחה תעסוקתי שייתן חוות דעת מומחה. לאחר מכן נגיש תביעה לבית המשפט. בהסכמת הלקוח, במרבית התיקים אנו מגיעים להסדר עם חברת הביטוח על היוון תגמולי הביטוח. באופן זה הלקוח מקבל פיצוי גדול חד פעמי ויכול בעתיד לחזור לעבוד.
סיבות נפוצות לדחיית התביעה
במקרים רבים חברת הביטוח תטען שהמבוטח לא איבד את כושר עבודתו. שימו לב, לעיתים לאחר שהגשתם טפסי תביעה לחברת הביטוח היא תמנה חוקר פרטי לבדוק את התביעה.
החוקר ינסה בין היתר לצלם אתכם בווידאו מבצעים פעולות מאומצות.
במקרה כזה חשוב להגיש את התביעה יחד עם חוות דעת מומחה מבוססת ומוצקה.
סיבת דחייה נוספת היא שהמבוטח הפר את חובת הגילוי.
בחלק מהמקרים לפני שהמבוטח הצטרף לביטוח הוא נדרש למלא הצהרת בריאות. אם חברת הביטוח תגלה שהמבוטח לא הצהיר על כל מחלותיו בהצהרת הבריאות היא תדחה את התביעה. גם במקרה זה ניתן להתמודד בהצלחה עם חברת הביטוח.
ישנן טענות רבות שניתן לטעון נגד חברת הביטוח בעניין זה כגון:
– אין קשר בין המחלה שלא גולתה לבין אובדן כושר העבודה המלא.
– חברת הביטוח הייתה מבטחת בכל מקרה.
– המבוטח לא פעל בכוונת מרמה.
אובדן כושר עבודה מלא בביטוח הלאומי
אם אתם סובלים מאובדן כושר עבודה מלא אתם יתכן שאתם זכאים לפיצוי גם מביטוח לאומי.
הם אובדן כושר העבודה נגרם עקב תאונה בעבודה או תנאי עבודה אתם זכאים לדמי פגיעה ולקצבת נכות מעבודה. פיצויים אלו עשויים להיות גבוהים.
ברוב הפוליסות (ובקרנות הפנסיה) קיים סעיף קיזוז של תגמולי ביטוח לאומי. סעיף זה אומר שחברת הביטוח (או קרן הפנסיה) תקזז מהפיצוי החודשי את הגמלה שתקבלו מביטוח לאומי או את חלקה.
תביעה נגד גורמים אחרים
בנוסף, אם אובדן כושר העבודה המלא נגרם עקב תאונה יתכן שאתם זכאים לפיצוי מהגורם המזיק. למשל במקרה של תאונת עבודה. אם המעסיק התרשל ניתן להגיש נגדו תביעה ולקבל פיצוי נוסף. היתרון בעבודה עם משרדנו הוא שלמשרדנו ניסיון רב גם בתביעות נזיקין. לכן במקרה של אובדן כושר עבודה אנו נטפל עבורכם בקבלת הפיצוי מכל המקורות האפשריים בהצלחה.
סיכום: אובדן כושר עבודה מלא
אם אתם באובדן כושר עבודה מלא יתכן שאתם זכאים לפיצוי ממספר גורמים. אנו יכולים לסייע לכם למצות את הזכויות שלכם בחברות הביטוח, בקרן הפנסיה, בביטוח הלאומי ובמקומות נוספים.
למשרד עורכי דין יואב רונקין ניסיון רב בניהול תביעות אובדן כושר עבודה.
למידע נוסף צרו עמנו קשר בטלפון 03-6952017 או השאירו פרטים בטופס צור קשר:
