ביטוח השתלות הוא חלק מרכזי בפוליסות הבריאות. הסיבה לכך נעוצה בכך שעלות השתלה באופן פרטי עלולה להסתכם במאות אלפי שקלים. יחד עם זאת, כאשר המבוטחים מבקשים לממש את הפוליסה לעיתים קרובות חברות הביטוח מערימות קשיים ודוחות את התביעות. במאמר זה נסקור מה הם התנאים העיקריים של הביטוח ומה הן סיבות הדחייה הנפוצות. אתם מוזמנים לפנות אלינו בכל שאלה לטלפון 03-6952017.
ביטוח השתלות
בדרך כלל הכיסויים הנפוצים בביטוח השתלות הנם:
השתלה של איבר שנלקח מגופו של אדם אחר
השתלה זו לרוב תכלול כריתה והוצאה מגופו של המבוטח אחד או יותר מהאבירים הרשומים: ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, מעי, שחלה, והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם.
כמו כן יהיה כיסוי להשתלה של מח עצמות מתורם אחר. השתלה תכלול גם השתלת לב מלאכותי ועוד.
השתלה של איבר שנלקח מבעל חיים
השתלה של איבר שלם מבעל חיים של אחד או יותר מרשימת האברים: ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד או אונת כבד או אונת ריאה.
התנאים לכיסוי של השתלה של איבר שנלקח מבעל חיים הם שהליך ההשתלה אינו מחשב כהליך ניסיוני על-פי הרשויות המוסמכות בישראל או בארה״ב או באיחוד האירופאי. תנאי נוסף בחלק מהפוליסות הנו שיושתל איבר שלם למעט אונת ריאה וכבד.
השתלה של איבר מלאכותי
חלק מהפוליסות עשויות לכלול כיסוי להשתלת איבר מלאכותי.
כיסוי "טיפול מיוחד"
התנאי להכרה בטיפול זה הוא שמתקיימים בו לפחות שניים מתוך התנאים כדלקמן:
1. הוא חיוני לצורך הצלת חיי המבוטח ומניעתו מסכנת את המבוטח.
2. לא ניתן לבצע אותו בארץ ואין לו טיפול חלופי בארץ.
3. זמן ההמתנה לטיפול בארץ אינו סביר ועלול לגרום להחמרה משמעותית במצבו של המבוטח.
4. לטיפול בחו"ל יש סיכויי הצלחה משמעותיים בהרבה מול הטיפול בארץ.
גם במקרה של טיפול מיוחד יש צורך שהוא יבוצע במוסד רפואי מוכר ושמומחה רפואי יאשר שמתקיימים שני תנאים לפחות.
התנאים הנדרשים להכרה בהשתלה
תנאי ראשון: רופא מומחה בתחום הרלוונטי קבע את נחיצות ההשתלה. חברת הביטוח רשאית כמובן לבדוק את המבוטח על-ידי מומחה מטעמה על מנת לבחון את נחיצות ההשתלה. במקרים רבים המחלוקת עם חברת הביטוח מתרכזת בעניין זה.
תנאי שני: ההשתלה תבוצע בבית חולים מורשה על ידי הרשויות המוסמכות באותה מדינה.
תנאי שלישי: בטרם אישור ביצוע ההשתלה על חברת הביטוח להשתכנע שההשתלה תיעשה בהתאם לחוק השתלת אברים. חברת הביטוח תבדוק שנטילת האיבר והשתלתו נעשות על פי הדין החל במדינה בה תבוצע ההשתלה ומתקיימות הוראות חוק איסור סחר באיברים.
תנאי זה הנו מהותי והוא עולה בקנה אחד עם חוק השתלת אברים.
בעקבות חוק ההשתלות, המפקח על הביטוח פרסם חוזר מחייב ביום 14.1.2009 – כיסוי ביטוחי להשתלות. בחוזר זה נקבע:
"בטרם מתן שיפוי או פיצוי למימון ביצוע השתלה יבחן המבטח אם ההשתלה בוצעה בהתאם להוראות החוק, ובכלל זה אם התקיימו כל אלה:
1) נטילת האיבר והשתלת האיבר נעשות על פי דין החל באותה מדינה;
2) מתקיימות הוראות החוק לעניין איסור סחר באיברים.
חוק ההשתלות וחוזר המפקח על הביטוח מונעות מחברות הביטוח לממן השתלה אשר בוצעה בניגוד לחוק. המטרה היא כמובן למנוע סחר באברי גוף.
בחלק מפוליסות הביטוח קיימים שני סוגים של תשלומי תגמולי הביטוח: שיפוי ופיצוי. כאשר מדובר על תשלום של שיפוי חברת הביטוח משלמת למבוטח את ההוצאות שהוציא עבור ההשתלה. אם ההשתלה בוצעה בניגוד לחוק חברת הביטוח תדחה את התביעה.
לעומת זאת, כאשר מדובר על תשלום של פיצוי – סכום זה משולם כסכום שקבוע מראש בפוליסה ללא כל תלות בהוצאות שבהן נשא המבוטח.
בית משפט העליון פסק ברע"א 2737/12 שאם קיים בפוליסה תגמול מסוג פיצוי אין בכך הפרה של חוק ההשתלות וחוזר המפקח על הביטוח. על כן, חברת הביטוח במקרה זה חויבה לשלם את תגמולי הביטוח למרות שההשתלה בוצעה בניגוד לחוק.
כיסוי של השתלת איבר מלאכותי
בית המשפט בתיק ת"א 48979-10-18 פרישמן נ' אילון חברה לביטוח דן בסוגיית פרשנות הפוליסה בכל הקשור לכיסוי עבור השתלת איבר מלאכותי.
המבוטח עבר ניתוח להחלפה מלאה של מפרק הברך. הניתוח כלל החלפת הפיקה והדבקת משתל מלאכותי העשוי מטיטניום עם רכיב פלסטי.
חברת הביטוח דחתה את תביעתו בטענה שהחלפת מפרק ברך אינו עונה להגדרת המונח "השתלה" בפרק השתלות. לטענתה "המונח "השתלה" בפרק השתלות אינו חל על השתלת רקמות או חלק מאיבר מלאכותי. במקרה דנן, בוצע במסגרת הניתוח החלפת מפרק ברך, והרי מדובר ברקמה המהווה חלק מאיבר הברך, ולא איבר שלם. לחיזוק טענתה בנדון, הנתבעת מפנה לעדות מומחה התובע בה הוא אישר כי מפרק הברך הינו רקמה, זאת בניגוד, כביכול, לאמור בחוות דעתו כאילו מפרק הברך הינו איבר. בדומה לתובע, גם הנתבעת בדעה כי המונח "השתלה" בפרק השתלות ברור ואינו מחייב פרשנות באמצעות מקורות חיצוניים".
הנתבעת הפנתה לחוות דעת של מומחים מטעמה שטענו שאין מדובר בהשתלה.
הגדרת המונח השתלה בפוליסה
המונח השתלה בפוליסה הוגדר:
"השתלה: כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של איבר או איברים או של חלקיהם, והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר שנלקחו מגופו של המבוטח, או מגופו של אדם אחר, ו/או של איבר אשר נלקח ממקור אחר במקומם, לרבות ומבלי למצות איבר מלאכותי, ו/או איבר מבעל חי, ו/או איבר שגודל או פותח באמצעים טכנולוגיים אחרים, או השתלה של מח עצמות ו/או תאי אב מדם היקפי או דם טבורי אשר מקורו מתורם אחר או מתרומה עצמית של המבוטח. במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם אחר, יחשב הדבר כמקרה ביטוח" (ההדגשות אינן במקור – ר.ח.).
נזכיר כי לטענת הנתבעת, מפרק הברך אשר הושתל אצל התובע לא מהווה איבר שלם ולפיכך הגדרת המונח "השתלה" לעיל אינה חלה בנסיבות העניין. האמנם?
לגוף העניין, המונח "במקומם" מתייחס למשפט שקדם לו "… השתלת איבר שלם או חלק מאיבר שנלקחו מגופו של המבוטח או מגופו של אדם אחר, ו/או של איבר שנלקח ממקור אחר במקומם ….." (ההדגשות אינן במקור – ר.ח.). יוצא אפוא כי "השתלה" כוללת לא רק איבר שלם, כטענת הנתבעת, אלא גם חלק מאיבר, ולעניין זה אין נפקא מינה באם האיבר/חלקו שהושתל בגוף המבוטח נלקח מגופו הוא, מגוף אדם אחר או מכל מקור שהוא, משמע לרבות ממקור שאינו ביולוגי. אכן, בהמשך ההגדרה נרשם "לרבות ומבלי למצות איבר מלאכותי" ולא נרשם "ו/או חלק מאיבר מלאכותי", אולם אין לכך משמעות בנסיבות העניין מהטעם כי מדובר בהרחבה של הגדרת המונח השתלה ולא בצמצומה. כמו כן, מן הסתם כאשר מגופו של המבוטח הוצא חלק מאיבר, ולא איבר שלם, אזי לא ניתן להשתיל במקומו איבר שלם, אלא חלק ממנו."
סיכום ביטוח השתלות
טיפול בתביעת ביטוח השתלות דורש התמחות מיוחדת. אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם צרו עמנו קשר והתייעצו. במקרים רבים ניתן להתמודד בהצלחה עם חברת הביטוח. ניתן להתקשר לטלפון 03-6952017 או למלא טופס צור קשר.