לאחרונה הגיע למשרדנו בחוץ צעיר לייעוץ. הוא סיפר שכשהיה ילד נפגע בתאונה במגרש משחקים. כתוצאה מהתאונה נותרה לו צלקת גדולה ברגל. הוא ביקש לדעת האם מגיע לו פיצוי מכח פוליסת ביטוח תלמידים בגין הצלקת וביקש שנסייע לו לקבל את הפיצוי.
נכות עבור צלקת בביטוח תלמידים
הסברנו ללקוח שבהתאם לפוליסה הוא זכאי לפיצוי רק אם ייקבע שהצלקת גורמת לנכות תפקודית. כלומר שהצלקת מכאיבה, מגרדת או גורמת להפרעות תחושה או נימול.
הלקוח פנה אלינו שהיה בן 20.5. כפי שהסברנו במאמרים קודמים בקשר להתיישנות תביעת ביטוח, תביעת ביטוח מתיישנת תוך 3 שנים מיום האירוע (בחלק מפוליסות בריאות, חיים ומחלות תוך 5 שנים אם הוצאו לאחר 25.11.2020). בעניינם של קטינים מתחילים למנות את תקופת ההתיישנות החל מגיל 18. כלומר, התביעה של הלקוח תתיישן שיגיע לגיל 21.
לאור זאת שלחנו מייד מכתב דרישה לחברת הביטוח. צירפנו כנדרש טופס תביעה ביטוח תלמידים, אישור בית הספר שהלקוח היה תלמיד מהמניין בזמן התאונה ומסמכים רפואיים.
כצפוי, חברת הביטוח דחתה את התביעה. היא טענה שאין בפוליסה פיצוי בגין נכות אסתטית.
לאור דחיית התביעה הגשנו תביעה לבית משפט (אשר עוצרת את תקופת ההתיישנות).
הגשת תביעה בגין צלקת בביטוח תלמידים
על מנת לזכות בתביעה מכוח הפוליסה כאמור צריך להוכיח שהצלקת גורמת לנכות תפקודית. טענה לנכות תפקודית יש להוכיח באמצעות חוות דעת מומחה רפואי. לכן צירפנו חוות דעת לתביעה של מומחה רפואי שאנו עובדים עמו.
חברת הביטוח הגישה כתב הגנה אליו צירפה חוות דעת מומחה שקבעה שהצלקת גוררת נכות אסתטית בלבד.
לאור הפערים בית המשפט מינה מומחה רפואי מטעמו על מנת שיכריע האם הצלקת היא תפקודית או אסתטית.
מומחה בית המשפט קבע שהצלקת גורמת ל 10% נכות ומתוכם 5% נכות תפקודית.
גובה הפיצוי בגין צלקת בביטוח תלמידים
עולה השאלה מה גובה הפיצוי שמגיע למבוטח בפוליסת ביטוח תלמידים עקב הצלקת. סכום הפיצוי נקבע על-ידי הכפלת אחוז הנכות בסכום הביטוח. אך האם במקרה הזה המבוטח זכאי לפיצוי בשיעור של 10% (הנכות הכוללת של הצלקת) או 5% (הנכות התפקודית) ?
התשובה תלויה באופן ניסוח הפוליסה.
בעבר הגדרת הנכות בפוליסה הייתה כדלקמן:
"נכות" דרגת אי כושר פיזי על פי המבחנים הקבועים בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 על כל תיקוניהם (להלן: "התקנות") למעט תקנה 15 לאותן תקנות, למעט דרגת נכות כאמור אשר נמוכה מ- 5% ולמעט דרגת נכות בגין צלקות אסתטיות בלבד".
לכן בתי המשפט קבעו שהפוליסה מחריגה דרגת נכות בגין צלקות אסתטיות בלבד, ולא דרגת נכות בגין צלקות אסתטיות.
כלומר, כאשר קיימת נכות משולבת-מעורבת שהיא בחלקה בגין צלקת אסתטית ובחלקה אינה אסתטית, אזי לא יחול החריג, ואף לא יהיה ניכוי של חלק הנכות הנוגע למישור האסתטי.
כאשר הפוליסה מנוסחת כך, המבוטח זכאי לפיצוי לפי אחוז הנכות הכולל (האסתטית).
בהמשך הפוליסות שונו והושמטה המילה "בלבד". במקרה זה בתי המשפט פסקו שיש לפסוק פיצוי לפי גובה הנכות התפקודית בלבד.
במקרה של המבוטח הנוסח של הפוליסה לא כלל את המילה בלבד ולכן הוא היה זכאי לפיצוי אך ורק עבור הנכות התפקודית.
כמובן שהמבוטח קיבל החזר גם בגין הוצאותיו, אגרת בית המשפט, שכר טרחת עו"ד וחוות דעת המומחים.
שימו לב! הפוליסה מחריגה נכות הנמוכה מ 5% ולכן אם למבוטח נקבעת נכות תפקודית הנמוכה מ 5% הוא לא יהיה זכאי לפיצוי.
סיכום: פיצוי עבור צלקת בביטוח תלמידים
פוליסת הביטוח מחריגה נכות אסתטית. על מנת להיות זכאים לפיצוי עבור צלקת בביטוח תלמידים עליכם להוכיח שהצלקת גורמת לנכות תפקודית. הדרך להוכיח נכות תפקודית היא באמצעות חוות דעת של מומחה רפואי. יסייע גם אם במסמכים הרפואיים של המבוטח יהיה כתוב שהצלקת מציקה, מגרדת או שבאיור הצקלת יש חוסר תחושה או נימול. אם ברצונכם לקבל פיצוי כדאי להתייעץ עם עורך דין לביטוח תלמידים.