אי אבחון סרטן כליה

קשר סיבתי ואבדן סיכויי החלמה

התובע טוען כי הנתבעת חבה בפיצויים בגין מלוא נזקיו על בסיס הדוקטרינה של אבדן סיכויי ההחלמה. הפיצוי בגין אבדן סיכויי החלמה מבוסס על הכרה בכך שאבדן הסיכוי להחלמה מהווה כשלעצמו נזק בר פיצוי (ע"א 231/84 קופת חולים של ההסתדרות נ' פאתח, פ"ד מב(3)312 [1988]).

בעבר נפסק הפיצוי בגין הפגיעה בסיכויי ההחלמה באופן יחסי – הסתברותי, בהתאם להסתברות שהנזק נגרם כתוצאה ממעשה ההתרשלות (ע"א 10399/08 פרוטס נ' צ'ירגייב (4.4.2011)). בע"א 3900/14 ל.ד. נ' המרכז הרפואי הלל יפה (2.12.2015) (וראה גם דנ"א 595/16 בית החולים הלל יפה נ' ל.ד. (14.3.2016)) נפסק כי פגיעה בסיכויי ההחלמה בהסתברות של מעל ל- 50% תוביל לפיצוי מלא של הנפגע על כל נזקיו.

פגיעה בסיכויי ההחלמה הפחותה מ- 50% אך אינה זניחה תביא לפיצוי יחסי ובמקרים בהם הסיכון הוא זניח לא יינתן פיצוי.

הדרך המקובלת לחשב אבדן סיכויי החלמה היא באמצעות הנוסחה הבאה:

b-a

b

כאשר b הוא שיעור הסיכון לאחר ההתרשלות ו – a הוא שיעור הסיכון קודם להתרשלות.

 ד"ר אדלמן מטעם התביעה פירט במסגרת חוות דעתו מהם שני המדדים מקובלים לדירוג RCC. האחד – שיטת TNM. השני – שיטת Fuhrman Nuclear Grading. בשיטה הראשונה מתייחסים לגודל הגידול (T), להימצאות תאים סרטניים בקשריות למפה (N) ובהימצאות גרורות (M). לפי מאפיינים אלו נקבע ה- stage של הגידול. ככל שהוא גדול יותר, ככל שיש יותר מעורבות של קשריות ואם יש גרורות – השלב מתקדם יותר והפרוגנוזה גרועה יותר. שלב 4 מוגדר על ידי הימצאות גרורות. בשיטה השנייה מתייחסים לצורה ההיסטולוגית של הרקמה לאחר שנלקחה ביופסיה, מסתכלים על צורת התאים ובודקים את רמת האבנורמליות שלהם לפי קידוד שנקבע.

 ד"ר אדלמן ציין במסגרת חוות דעתו כי הסיכוי לגרורות בזמן הגילוי של גוש בקוטר 4 ס"מ (כפי שהיה אצל התובע בשנת 2012) הוא פחות מ- 3%. ההמתנה בחוסר מעש של למעלה משנתיים אפשרה גדילת הגידול, התפשטותו ושליחת גרורה אחת לפחות לריאה ימין. הגידול התגלה בהיותו בשלב 4 (עם גרורה בריאה) בו ההישרדות ל- 5 שנים היא 8% (סיכון של 92%). לו אובחן הגידול באוגוסט 2012 הוא היה עדיין בשלב 1 (פחות מ – 7 ס"מ, ללא מעורבות בלוטות לימפה וללא גרורות) בו ההישרדות ל – 5 שנים היא 81% (סיכון של 19%). לפי נוסחת חישוב אבדן סיכויי ההחלמה שצוינה לעיל מדובר בפגיעה בסיכויי ההחלמה בהסתברות של 79%.

בחקירתו ציין ד"ר אדלמן כי גידול בין 4 ס"מ ל- 7 ס"מ מוגדר כ- T2 (עמ' 18). הוא הסביר כי יש להבחין בין stage (היקף הגידול, עד כמה התפשט בעת האבחנה) וביןgrade (אלימות הגידול), כאשר המושג הרלוונטי לבדיקת סיכויי ההחלמה הוא stage (עמ' 24-23). הוא אישר כי לאחר ניתוח הכריתה נמצא גידול בגודל 6.5 ס"מ – דרגת T3.

פרופ' קוטן מטעם ההגנה ציין במסגרת חוות דעתו כי נכון לאוגוסט 2012, המועד בו הוחמצה אבחנת הממאירות, מחלתו של התובע דורגה בשלב 1 (גידול ראשוני בקוטר 5.2 ס"מ, ללא מעורבות לימפתית או מערכתית), מצבו הכללי והתפקודי של התובע היה טוב ודרגת הממאירות של הגידול הייתה בינונית.

סיכוייו לשרוד 5 שנים, לו אובחנה מחלתו באוגוסט 2012, היו עומדים על 97%. נכון למועד האבחון בשנת 2014, הייתה מחלתו של התובע בשלב 4 עם פיזור ריאתי, אך למרות היקפה הנרחב מצבו התפקודי של התובע היה טוב ודרגת ההתמיינות של הגידול הייתה בינונית. סיכוייו לשרוד 5 שנים עמדו על 39%. לפי נוסחת חישוב אבדן סיכויי ההחלמה מדובר בפגיעה בסיכויי ההחלמה בהסתברות של 95%.

פרופ' קוטן הוסיף וציין בחוות דעתו (שנכתבה בשנת 2018) כי בשנים האחרונות חלה מהפכה בטיפול האונקולוגי התרופתי בסרטן הכליה, כאשר נכנסו לשימוש תרופות ביולוגיות, מכוונות מטרה, וטיפולי אימונותרפיה. הודות לטיפולים אלו חל שיפור דרמטי בסיכויי הריפוי וההישרדות של חולי סרטן הכליה הגרורתי – באחוז בלתי מבוטל מבין החולים שמחלתם דורגה בשלב 4 מסוגלים הטיפולים האלו להשרות תסוגות שלמות, החולים שורדים לעיתים שנים ארוכות וחלקם אולי אף יבריא מהממאירות. הוא ציין כי התובע עבר ניתוח בו נכרת הגידול הראשוני בשלמותו. בהמשך עבר מספר ניתוחים בהם הורחקו גרורות ריאתיות. מאז הניתוח האחרון לכריתת הגרורה הריאתית שבוצע בינואר 2017 מחלתו שרויה בהפוגה מלאה ללא עדות להישנות מקומית, אזורית או מערכתית של הממאירות.

אם יתפתח אצלו בעתיד פיזור גרורתי מערכתי בהיקף נרחב, בלתי נתיח, קיים סיכוי של 30% – 50% שניתן יהיה להשרות אצלו תסוגה של הממאירות ע"י התרופות הביולוגיות החדשניות ובאמצעות טיפולי האימונותרפיה ולכן צפויה לו הישרדות ארוכת טווח אף מעבר ל 39% שקבע.

התובע טוען בסיכומיו כי אף לפי חוות דעת מומחה ההגנה שיעור הפגיעה בסיכויי ההחלמה שלו הוא מעל 50% ולכן, לפי ההלכה הפסוקה, הוא זכאי לפיצויים על מלוא נזקיו. הנתבעת בסיכומיה טוענת כי אין להסתמך על חוות דעתו של פרופ' קוטן שהוגשה על ידה כיון שחוות דעת זו סותרת קביעות עובדתיות וכי דרך החישוב של פרופ' קוטן אינה בהתאם לפסיקה. כמו כן, טוענת הנתבעת, אין לקבל את חוות דעתו של ד"ר אדלמן כיון שחוות דעתו זהה לזו שהוגשה על ידי פרופ' שפירא שצורפה תחילה לכתב התביעה וכיון שהוא לא הסתמך על מסמכים רפואיים עדכניים אלא על מסמכים עד שנת 2017. הנתבעת טוענת כי גודל הגידול באוגוסט 2012 היה 5.2 ס"מ וגודלו בעת גילוי המחלה היה 6.5 ס"מ ולכן בשנת 2012 מדובר היה ב – T2 וב – stage 2 ובעת הגילוי בשנת 2014 מדובר על T3 וב – stage 3. בהתאם לכך, סיכויי ההישרדות של התובע פחתו מ- 74% ל- 67% וזאת בלבד או מ- 57% ל – 42% לפי מבחן T. כיון שההסתברות היא פחותה מ – 50% יש לחשב הנזק באופן יחסי. עוד טוענת הנתבעת כי אם תוחלת חייו של התובע לא התקצרה באופן משמעותי הרי אבדן סיכויי ההחלמה לא התממש ויש לחשב אבדן סיכויי ההחלמה לפי הפער בין הסיכונים לתמותה.

התובע, בסיכומי התשובה, טוען כי ניסיונה של הנתבעת להתנער מקביעות המומחה מטעמה הוא ניסיון חסר תום לב. הנתבעת לא העלתה ולו נימוק בודד שיש בו כדי לבסס טענתה לסתירה בין חוות דעתו של פרופ' קוטן ובין קביעות עובדתיות או הפסיקה. פרופ' קוטן השתמש במדד של סיכויי הישרדות לחמש שנים, כפי שקובעת הפסיקה. טענות הנתבעת במסגרת סיכומיה הן טענות שברפואה ואינן נתמכות בחוות דעת רפואית. שתי חוות הדעת הרפואיות שבתיק קובעות כי אבדן סיכויי ההחלמה עולה על 50%. ניסיונה של הנתבעת להתנער מחוות הדעת שהגישה ולטעון טענות הפוכות לחוות הדעת אף מהווה שינוי חזית אסור. לגוף הטענות, הנתבעת מנסה להתייחס רק לגודל הגידול – T – שמהווה רק פרמטר אחד מתוך שלושה המשפיע על השלב בו מצוי הגידול והפרוגנוזה הצפויה וזהו פרמטר שונה מהשלב בו מצוי הגידול. ד"ר אדלמן לא שינה עמדתו בחקירתו לפיה בשנת 2012 הגידול היה בשלב 1 ואילו במועד בו אובחן בשנת 2014 היה בשלב 4, בדיוק כפי שקבע פרופ' קוטן.

הדברים עולים גם מהטבלאות שצורפו לחוות דעתו. חקירתו הנגדית עסקה בגודל הגידול. ללא קשר לגודל הגידול, בנוכחות גרורות המחלה תהיה בשלב 4. טענת הנתבעת כי יש לבחון את סיכויי ההחלמה לאחר כריתת הכליה והגרורות ולא במועד האבחון בפועל היא טענה מופרכת ואף היא טענה שבמומחיות רפואית שאינה נתמכת בחוות דעת ומהווה הרחבת חזית אסורה. שיעור הפגיעה בסיכויי ההחלמה בהתאם להלכה הפסוקה נאמד במועד האבחון בפועל ולא בשלב שרירותי לאחר מכן. גם שיעורי ההחלמה בהם נוקבת הנתבעת ביחס למועד שלאחר כריתת הגרורות בריאה הם בגדר קביעה שברפואה שאינה נתמכת בחוות דעת רפואית כדין וד"ר אדלמן לא הסכים לשיעורי החלמה אלו.

טענות התובע מקובלות עלי במלואן. חוות דעתם של שני המומחים בתיק, הן מטעם התביעה והן מטעם ההגנה, קובעות כי הפגיעה בסיכויי ההחלמה של התובע עקב הגילוי המאוחר עולה על 50%. בהתאם לכך זכאי התובע לפיצוי על מלוא נזקיו עקב המחלה. לא ברור כיצד הנתבעת מבקשת בשלב הסיכומים, וללא חוות דעת שבמומחיות התומכת בכך, לטעון טענות הפוכות ושונות מאלו שנטענו על ידי המומחה מטעמה ואשר מהוות חלק מכתב ההגנה שלה. מדובר בטענות חדשות שברפואה שאינן נתמכות בחוות דעת רפואית המהוות הרחבת חזית אסורה ולא ניתן לקבלן.

הנתבעת טענה באופן כללי כי קביעותיו של פרופ' קוטן הן בסתירה לקביעות עובדתיות וכי דרך החישוב שלו אינה בהתאם לפסיקה – אך לא פירטה על מה בדיוק מבוססות טענות אלו. צודק התובע בטענותיו כי את הפגיעה בסיכויי ההחלמה יש לבחון במועד האבחון בפועל כך שמועדים המאוחרים למועד זה אינם רלוונטיים. ד"ר אדלמן הבהיר, וכך עולה גם מהטבלאות שצורפו לחוות דעתו, כי גודל הגידול (T) הוא פרמטר אחד מתוך שלושה ולכן ניסיון הנתבעת להסתמך רק על פרמטר זה, ושוב, בסתירה לחוות דעת המומחה מטעמה וללא חוות דעת רפואית תומכת – אינו יכול להתקבל. בשנת 2012 היה הגידול ב- stage 1 במחלה ואילו המצאות הגרורות בשלב האבחון מסווגות אותו ב- stage 4, ללא קשר לגודלו. על בסיס שתי חוות הדעת הרפואיות המצויות בתיק לגבי אבדן סיכויי ההחלמה ולפי ההלכה הפסוקה – התובע זכאי לפיצוי מלא על כל נזקיו.

על כן בית משפט חייב את בית החולים לפצות את התובע בסכומים גבוהים.

אתם מוזמנים להתקשר אלינו בטלפון 03-6952017 או למלא טופס צור קשר: