מתי נזדקק לסיוע של עורך דין תביעות ביטוח סיעודי ? בעקבות העלייה המשמעותית והמתמדת בתוחלת החיים בעולם המודרני, תושבים רבים בישראל מגיעים להחלטה לבטח את עצמם במסגרת פוליסת ביטוח סיעודי באופן פרטי. כך הם יוכלו לבקש סיוע כלכלי מחברת הביטוח במקרה שתתרחש התדרדרות במצבם הבריאותי אשר בגינה לא יוכלו לתפקד באופן עצמאי בחיי היום יום שלהם.
לצערנו הרב, אנו שומעים לעתים מזומנות על מקרים רבים אשר בהם חברות הביטוח בישראל מנסות להתנער מחבותן כלפי מבוטחיהן שנאלצים להגיש להן תביעות ביטוח סיעודי.
מדובר במצב קלאסי של לעג לרש: דווקא במועד בו המבוטח זקוק לסיוע שתמורתו הוא שילם ממיטב כספו במשך שנים ארוכות – אין עם מי לדבר.
לאור הבעייתיות הרבה במצב עניינים זה, בחרנו לערוך עבורכם מדריך ממצה שבו נדון בשלל הקשיים שמערימות חברות הביטוח על מבוטחים שמגישים תביעות ביטוח סיעודי, ועל הסיוע המועיל שתוכלו לקבל מעורך דין תביעות ביטוח סיעודי, על מנת לממש את מלוא זכויותיכם מול חברת הביטוח. אם אתם מחפשים עורך דין לדחיית תביעת ביטוח סיעודי הגעתם למקום הנכון.
ההגדרה לאדם סיעודי לעניין תביעות ביטוח סיעודי
כאשר אדם נזקק לתמיכה בתפקודו היומיומי ובביצוע מגוון של פעולות שכולנו נדרשים לבצע כחלק מהשגרה שלנו, הוא עשוי להיחשב כאדם במצב סיעודי.
האבחנה של אדם כסיעודי מתבצעת על בסיס מדד שנקרא "מבחן ADL" (ראשי התיבות של המונח – Activities of Daily Living) שמשמעותו הינה פעילויות בחיי היום יום. זהו מבחן אשר פועל בתור אומדן להערכה של המצב התפקודי של המבוטח והוא מתבצע על ידי בדיקה של יכולתו של אותו אדם להשלים שש פעולות אלמנטריות אשר נחוצות לתפקודו היומיומי התקין של כל אדם:
- שכיבה וקימה
- לבישת בגדים ופשיטת בגדים
- מקלחת
- אכילה / שתיה
- שליטה על סוגרים
- התניידות ממקום למקום
יחד עם זאת, ישנם מקרים מסוימים אשר בהם מצבו הסיעודי של המבוטח איננו נובע מנכות תפקודית אותה ניתן לאבחן בעזרת מבחן ADL, אלא מנכות קוגנטיבית, שבשמה הנוסף ידועה כ – "תשישות הנפש".
מצב כזה עשוי לנבוע מקיומה של מחלת אלצהיימר אצל המבוטח או מסוגים ספציפיים של דמנציה.
הגשת תביעות ביטוח סיעודי לחברות ביטוח
במצב בו מבוטח נאלץ לפעול כדי לממש את זכאותו לקבלת גמלת סיעוד מהחברה המבטחת אשר ממנה הוא רכש את פוליסת הביטוח הסיעודי שלו, הוא ידרש להגיש לחברת הביטוח שלו בראש ובראשונה טופס שנקרא "תביעה ביטוח סיעודי".
אל טופס זה יהיה עליו לצרף אישורים רפואיים רלוונטיים, שיאמתו את דבר זכאותו לקבל את הסעדים המבוקשים.
הגשת תביעות ביטוח סיעודי באופן עצמאי
למרות שבאופן עקרוני בהחלט אפשרי להגיש תביעות ביטוח סיעודי באופן עצמאי, כאמור לעיל, חשוב לדעת כי לחברות הביטוח במדינת ישראל יש נטייה להקשות מאוד על מבוטחיהן דווקא במצבים שבהם המבוטחים זקוקים ביותר לתמיכתן של המבטחות.
דחייה של תביעות ביטוח סיעודי למרבה הצער, אינה אירוע חריג כל כך בעולם הביטוח בישראל, ומסיבה זו, מומלץ ביותר לפנות לעזרתו של עורך דין תביעות ביטוח סיעודי שיסייע לכם לממש את זכויותיכם הרפואיות מול חברות הביטוח.
עורך דין לדחיית תביעת סיעוד
למרבה הצער, ישראלים רבים שמבוטחים בפוליסות ביטוח סיעודי, מגלים על בשרם שבדיוק במועד בו הם נאלצים בעל כורחם להפעיל את הביטוח הסיעודי, לשם כיסוי הוצאותיהם הרפואיות והסיעודיות, אין להם כתובת.
הדבר קורה חרף העובדה שאותם מבוטחים דאגו לשלם לאורך השנים בעקביות ובהתמדה על פוליסת סיעוד שלכאורה, נועדה בדיוק לתרחישים האלו.
כשאדם מבוגר נאלץ למחול על כבודו ולפנות לחברת הביטוח כדי לקבל ממנה את גמלת הסיעוד שלה הוא זקוק ועבורה הוא שילם מבעוד מועד, לרוב הוא נקלע למסכת של טרטורים עד שלבסוף הוא נענה בשלילה.
מצב אבסורדי זה רק תורם להגדלת המצוקה של מבוטחים סיעודיים.
סיוע עורך דין תביעות ביטוח סיעודי כשחברת הביטוח דוחה על הסף את התביעה
במקרים שבהם תביעת הביטוח הסיעודי של מבוטחים נדחית על הסף בידי חברות הביטוח, תחת תואנות שונות ומשונות, מוטב לבדוק באופן מדוקדק מה היו הנימוקים שהציגה המבטחת בהקשר לדחיית תביעתו של המבוטח.
במצבים אלו יש מקום להשוות את מסקנותיה של חברת הביטוח אל חוות הדעת שסיפק המוסד לביטוח לאומי למבוטח לאחר הבדיקה שהוא עבר בוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי.
ישנם מקרים אשר בהם מתגלים הבדלים מהותיים בין הממצאים שנתקבלו בבדיקות של המוסד לביטוח לאומי לעומת הממצאים שעולים מהבדיקות שערכה חברת הביטוח.
מצב כזה עשוי בהחלט לרמז על קיומה של רשלנות מצד הבודק הרפואי שהמבטחת שלחה בהקשר לתביעת הביטוח הסיעודי שהוגשה לה. במצב כזה למבוטח עשוי להיות פתח להגשת ערעור על החלטתה של חברת הביטוח או לפנות לבית המשפט על מנת לתבוע את חברת הביטוח.
ייעוץ מקדים למבוטחים בביטוח סיעוד ע"י עו"ד
כאשר עסקינן בביטוח סיעודי, ניתן היה לצפות כי עצם רכישת הכיסוי הביטוחי כלשעצמה, מהווה תעודת ביטוח למקרה של פגיעה קשה במצבו הרפואי של המבוטח או בהגיעו לגיל זקנה.
אולם הלכה למעשה, כפי שהמציאות מעידה, הדרך למימוש הזכויות מול חברות הביטוח בישראל היא מייגעת, סוחטת וארוכה. מטבע הדברים, חברות הביטוח שואפות למקסם רווחים ולכן לעולם יקשו על מבוטחיהן בקבלת הגמלה לה הם זכאים במסגרת ביטוחי הסיעוד אותם הם רכשו.
בהקשר זה חשוב להבין שההתמודדות עם הבירוקרטיה היא מאוד מייגעת וקשה למבוטחים, והדבר נכון במיוחד כשמדובר במבוטח במצב סיעודי. לכן ישנה חשיבות רבה להבנת תנאי הביטוח הסיעודי כבר במעמד רכישת הפוליסה.
סיוע של עורך דין תביעות ביטוח סיעודי יאפשר לכם כמבוטחים, להפיק תועלת מירבית משלב המשא ומתן מול חברות הביטוח על תנאי ביטוח הסיעוד שלכם במועד ההצטרפות לפוליסה, ולדעת אילו תנאים, סייגים והחרגות חשוב לשנות מראש כדי לצמצם את הסיכוי לפגיעה בזכויותיכם בהמשך הדרך.
ייעוץ משפטי טוב מעורך דין יחסוך ממבוטחים עוגמת נפש
מאחר וביצוע שינויים בתנאי הביטוח הסיעודי בדיעבד הוא קשה עד בלתי אפשרי, עדיף לפעול בתבונה מול חברת הביטוח כבר כשרוכשים את פוליסת הביטוח הסיעודי.
זאת בשאיפה שבמקרה שבו אכן תאלצו להסתייע בביטוח, יהיה לכם כיסוי מלא ואיכותי. עורך דין תביעות ביטוח סיעודי בהחלט יוכל לסייע לכם בכך.
פנייה לעו"ד תביעות ביטוח סיעודי במקום לסוכן הביטוח
כפי שהסברנו במסגרת המדריך שלפניכם, מבוטחים רבים במדינת ישראל נוהגים לשלם ממיטב כספם תמורת פוליסת ביטוח סיעודי מדי חודש בחודשו.
למרות זאת, ישנם מקרים רבים אשר בהם כשאדם נדרש לפנות למבטחת לשם הפעלת פוליסת הביטוח הסיעודי שלו, כדי לממש את גמלת הסיעוד שהוא נזקק לה, חברת הביטוח ממהרת להתנער מחבותה כלפיו.
במצבים מסוג זה, יש ערך בל ישוער לקבלת תמיכה משפטית מקצועית מטעם עורך דין תביעות ביטוח סיעודי.
עורך דין תביעות ביטוח סיעודי בעל ניסיון בהתנהלות מול חברות הביטוח בתיקי תביעות ביטוח סיעודי, מכיר את החקיקה העדכנית ביותר בנושא ובקיא בפסיקה המקובלת בתיקים דומים, כך שיש לו את מלוא הכלים לסייע למבוטחים לקבל את המגיע להם על פי חוק.
למידע נוסף בקשר לתביעת ביטוח סיעודי: תביעת ביטוח סיעודי
להגשת תביעת ביטוח סיעודי או ייעוץ על ידי עורך דין, פנו לעו"ד יואב רונקין, בטלפון 03-6952017 או דרך צור קשר.
