מהי תביעת ביטוח תאונות אישיות ? ברוב פוליסות הביטוח, פוליסת ביטוח תאונות אישיות מכסה אירוע הגורם לנזק גופני בלתי צפוי שנגרם ע"י אמצעי חיצוני וגלוי לעין. הגדרת מקרה הביטוח האמורה לעיל מעסיקה רבות את בתי המשפט שכן במקרים רבים טוענת חברת הביטוח כי אחד מרכיבי ההגדרה, או יותר, אינם מתקיימים.
במאמר זה, נתמקד בהגדרת מקרה הביטוח בפוליסת ביטוח תאונות אישיות הנפוצה.
תביעת ביטוח תאונות אישיות
כאמור, היסוד הראשון בהגדרה הנו "נזק גופני". כלומר, על-מנת שתביעת המבוטח תתקבל – תנאי ראשוני הוא שייגרם לו נזק גופני. נשאלת השאלה האם נזק גופני כולל אך ורק נזק חיצוני בלבד או שמא גם נזק לאיבר גוף פנימי ?
בתי המשפט פסקו כי גם נזק לאיבר פנימי ייחשב כנזק גופני לצורך הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה. לאור זאת, עשויה להתקבל תביעתו של מבוטח שסבל מהתקף לב שפרץ לאחר ויכוח או סערת רגשות פתאומית.
היסוד השני בהגדרת מקרה הביטוח הנו "נזק בלתי צפוי". משמעות הדבר הנו כי על הנזק להיגרם בשל אירוע בלתי צפוי ולא מאירוע אשר היה צפוי להתקיים. יצוין כי העובדה שהנזק נגרם בעת ביצוע פעולה שגרתית לא תשלול בהכרח את הכיסוי הביטוחי. כך, אדם אשר נפגע עקב הרמת משא כבד עשוי לזכות בתביעה גם אם מדובר בפעולה אשר הנו רגיל לעשות. יחד עם זאת ככל שהפעולה קשורה בגורמים בלתי צפויים כך יגדלו סיכויי התביעה – כגון אם המשא היה כבד מהרגיל.
יסוד נוסף בהגדרת מקרה הביטוח הנו תנאי כי הנזק ייגרם ע"י אמצעי אלימות חיצוני וגלוי לעין או ע"י הפעלת כוח פיזי. בית המשפט ריככו דרישה זו, וכיום די שהמבוטח יוכיח כי הנזק נגרם על-ידי כח פיזי חיצוני כלשהו על-מנת שיסוד זה יתקיים. גם נזק אשר נגרם ממאמץ יתר יקיים יסוד זה. כך למשל, פגיעה של אדם בברכו אשר נגרמה תוך כדי ריצה עשויה להיות מוכרת גם אם לא אירעה תאונה כלשהי כגון נפילה. די שהמבוטח יוכיח אירוע חיצוני כלשהו כגון תנועה לא טובה של הברך או מאמץ יתר.
במקרים רבים הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה הנפוצה מתנה את הכיסוי בכך שהנזק ייגרם באופן בלעדי עקב התאונה ולא בשל סיבות אחרות. כך למשל, אדם הסובל מגורמי סיכון לקבלת התקף לב, עובר התקף לאחר ויכוח קשה. סביר להניח שחברת הביטוח תתנער מהכיסוי בטענה כי הויכוח שעבר לא היוותה את הגורם הבלעדי לתאונה. בית המשפט פסק כי די שהמבוטח יוכיח קשר סיבתי ישיר בין הויכוח להתקף הלב על-מנת שתתקבל תביעתו.
תחום תביעות הביטוח הנו מורכב, ועל-כן בטרם הגשת תביעה כנגד חברת הביטוח יש להתייעץ עם עורך דין ביטוח תאונות אישיות המתמחה בתביעות ביטוח.
לצורך קביעת פגישת התייעצות ניתן ליצור עמנו קשר בטלפון 03-6952017, או למלא טופס צור קשר.
אני מזמין אתכם ליצור עימנו קשר עוד היום
ונשמח לעמוד לרשותכם
למידע נוסף: עורך דין ביטוח