תביעה אובדן כושר עבודה

לייעוץ ראשוני ללא התחייבות

משרדנו מתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה.

תיקים אחרונים בהם טיפלנו:

  • פיצוי חד פעמי לבוטחת בביטוח אובדן כושר עבודה בסכום של 1,177,000 ש"ח.
  • פיצוי חד פעמי למבוטחת בסכום של 1,200,000 ש"ח.

פוליסת אובדן כושר עבודה הינה פוליסה נפוצה במשק והיא בדרך כלל מהווה חלק בלתי נפרד מביטוח המנהלים.

בפוליסת אובדן כושר עבודה מתחייבת חברת הביטוח לשלם למבוטח תגמולי ביטוח במהלך התקופה בה הוא אינו מסוגל לעבוד עקב מחלה או תאונה. במקרים רבים פורצת מחלוקת בין המבוטח לבין חברת הביטוח האם הנו זכאי לתגמולי הביטוח. על-פי רוב, מחלוקת זו נעוצה באופן ניסוח הפוליסה, כדלקמן.

ברוב פוליסות הביטוח נקבע כי המבוטח ייחשב כבלתי כשיר לעבודה אם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות היכולת להמשיך לעבוד במקצוע בו עסק לפני התאונה (אשר על-פי רוב יפורט בהצעת הביטוח), או בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, השכלתו והכשרתו. לכן, מבוטח המבקש לקבל את תגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודה נדרש להתגבר על שני מכשולים:

  1. עליו להוכיח כי הוא אינו מסוגל להמשיך לעבוד בעבודתו הקודמת לתאונה.
  2. עליו להוכיח כי הוא אינו מסוגל לעבוד בעיסוק סביר אחר המתאים כאמור לנסיונו, השכלתו והכשרתו.

בהנחה שעולה בידי המבוטח להוכיח כי הוא אינו כשיר להמשיך לעבוד באותה עבודה בה עבד לפני התאונה או המחלה, עדיין עליו להוכיח כי הוא אינו יכול לעבוד בעיסוק סביר אחר, וכאן במקרים רבים המבוטח נכשל.

נשאלת השאלה מהו עיסוק סביר אחר ? בפסק דין חסון (ע"א 300/97), נקבעו מספר פרמטרים המסייעים להכריע בשאלה מהו עיסוק סביר אחר, כדלקמן.

  • העיסוק האחר אמור להלום את השכלתו ונסיונו של המבוטח.
  • העיסוק האחר מתאים למכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח.
  • כל אדם סביר בעל נתונים זהים למבוטח היה רואה בעיסוק החדש כעיסוק חילופי שווה ערך.
  • העיסוק החדש אינו פוגע באופן משמעותי בכושר ההשתכרות ומתאים לאורח חייו של המבוטח.
  • ככל שסוג ההתמחות של המבוטח הנו צר יותר והעובד הגיע למיומנות גבוהה יותר, כך יקשה על מציאת עיסוק סביר אחר שאינו דומה לעיסוקו הקודם, ולהפך.

מבוטחים רבים סבורים כי די אם יוכיחו שאינם מסוגלים לבצע את אותה עבודה שבה עסקו לפני התאונה בכדי לחייב את חברת הביטוח בתשלום הפיצויים עבור אובדן כושר עבודה, אולם כאמור אין הדבר כך. כמובן שיש לבחון כל מקרה לגופו בהתאם לנסיבותיו הספציפיות, ולכן, באם נתקלתם בסירוב מצד חברת הביטוח לשלם לכם את תגמולי הביטוח אין להרים ידיים ויש לפנות ולקבל ייעוץ משפטי מאת עורך דין לאובדן כושר עבודה.

באופן עקרוני מבוטח זכאי לקבל קצבת אובדן כושר עבודה אם הוא מצוי באובדן כושר עבודה במשך 3 חודשים. יחד עם זאת, אנו ממליצים למבוטחים שמעריכים כי ישהו באובדן כושר עבודה במשך 3 חודשים להודיע לחברת הביטוח על דרישתם מייד לאחר התאונה או פרוץ מחלתם שכן בדרך כלל לוקח זמן עד שחברת הביטוח מבררת את דרישת המבוטח.

אם חברת הביטוח דוחה את תביעת אובדן כושר העבודה על המבוטח לפנות אל עורך דין המתמחה באובדן כושר עבודה לצורך הערכת סיכויי התביעה. בכל הקשור לתביעת אובדן כושר עבודה יש לזכור מס' דברים.

  • יש לצרף לכתב התביעה חוות דעת רפואית הקובעת כי המבוטח אכן מצוי באובדן כושר עבודה. יצוין כי מדובר בחוות דעת אשר נערכת במיוחד לצורך התביעה ע"י רופא פרטי. עלות חוות הדעת מסתכמת בסכום של 3,500 ₪ – 4,500 ₪. גם אם הביטוח הלאומי קבע כי למבוטח נכות גבוהה עדיין יש צורך בחוות דעת רפואית כאמור.
  • במקרים מסויימים חברת הביטוח מאשרת כי המבוטח מצוי באובדן כושר עבודה אך היא משלמת פיצוי חודשי נמוך עקב מחלוקת באשר לשכר המבוטח. במקרה זה אין צורך להגיש חוות דעת רפואית שכן אין מחלוקת באשר לעצם אובדן כושר העבודה.
  • הכיסוי לאובדן כושר עבודה הנו זמני שכן הפיצוי משולם כל עוד המבוטח מצוי באובדן כושר עבודה. לאור זאת הרי שחברת הביטוח רשאית לבדוק מידי פעם האם המבוטח עודנו מצוי באובדן כושר עבודה. על כן, כאשר מוגשת תביעה אין לדרוש פיצוי חודשי עד שהמבוטח מגיע לגיל פנסיה שכן כאמור יכול להיות שינוי במצבו הרפואי.
  • בניגוד לתביעות נזקי גוף, בתביעות אובדן כושר עבודה בעת הגשת תביעה יש לשלם אגרה על-פי הסכום הנתבע. סכום האגרה מחושב על-פי גובה הסכום החודשי הנתבע כפול מס' חודשי העבודה הנתבעים. לדוגמא באם השכר המבוטח הנו 8,000 ₪ והמבוטח מעמיד את תביעתו על אובדן 10 חודשי עבודה, אזי האגרה תיגזר מסכום של 80,000 ₪ (1.25% בעת הגשת התביעה – 1.25% לפני שלב ההוכחות).
  • בדרך כלל, המבוטח יתבע אובדן כושר עבודה למשך מס' חודשים, ואם יזכה בתביעתו, בגמר התקופה הנ"ל אם לא יהיה שינוי במצבו חב' הביטוח תמשיך לשלם את הפיצוי החודשי. באם לא, יהיה על המבוטח להגיש שוב תביעה נגד חברת הביטוח. לאחר הגשת התביעה, יהיה על חברת הביטוח להגיש כתב הגנה.
  • גם על חברת הביטוח יהיה להגיש חוות דעת רפואית מטעמה שתתמוך בטענתה כי המבוטח אינו מצוי באובדן כושר עבודה. לאחר מכן, בית המשפט רשאי למנות מומחה רפואי מטעמו (אובייקטיבי) אשר יבדוק את המבוטח וייתן חוות דעת האם המבוטח איבד את יכולת העבודה שלו.

ברוב המקרים הדיון בבית המשפט מתרכז סביב שני נושאים: מצבו הרפואי של המבוטח, והיכולת של המבוטח להמשיך לעבוד באותה עבודה שעבד או בכל עיסוק סביר אחר (תלוי בהגדרות הפוליסה).

ככל שחברת הביטוח דחתה את תביעתכם אתם מוזמנים להתייעץ עמנו.

עורך דין אובדן כושר עבודה יואב רונקין מתמחה בהגשת תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה. לקביעת פגישת ייעוץ עם עורך דין אתם מוזמנים ליצור עמנו קשר בטלפון 03-6952017.

אני מזמין אתכם ליצור עימנו קשר עוד היום
ונשמח לעמוד לרשותכם