בתי הדין לעבודה
בית הדין האזורי לעבודה ת"א – יפו עב 010543/08

בפני: כב' השופטת אהובה עציון תאריך: 17/06/2009

בעניין: מנורה מבטחים פנסיה בע"מ
ע"י ב"כ עו"ד בן חנוך הילה התובעת
נ ג ד
שושי שמאי
ע"י ב"כ עו"ד רונקין יואב הנתבעת

פסק – דין

1. לפני בקשה למתן הוראות במסגרתה עותרת המבקשת כי אורה לועדה הרפואית העליונה לענייני קרנות הפנסיה שליד בית החולים לוינשטיין (להלן: "הועדה העליונה" או "הועדה") למנות מומחה רפואי לשם קבלת החלטה בעניינו של אחד מעמיתיה.

2. רקע עובדתי:

א. המבקשת היא חברה בע"מ המנהלת ומפעילה קופות גמל בהתאם לתנאים הקבועים בפקודת מס הכנסה (נוסח חדש) ובתקנות מס הכנסה (כללים לאישור ולניהול קופות גמל), התשכ"ד-1964 ובין היתר, מפעילה המערערת את קרן הפנסיה "מבטחים יותר" (להלן: "קרן הפנסיה" או "הקרן").

ב. המשיבה היא אלמנתו של מר אילאיל שמאי ז"ל (להלן:"המנוח") שהיה עמית בקרן החל מחודש ינואר 2005 ועד לחודש אפריל 2006. המנוח היה מבוטח אף בתקופות נוספות בקרן אולם משך את הכספים להם היה זכאי ומשכך, הרי שהתקופה הנדונה היא התקופה הרלוונטית לעניינינו.

ג. עם פטירתו של המנוח, פנתה המשיבה לקרן על מנת לקבלת פנסיית שארים אולם בקשתה זו נדחתה שכן, ועדה רפואית שהתכנסה בעניינו של המנוח מצאה כי מותו ארע עקב לקות רפואית, אשר קדמה למועד הצטרפותו כעמית ובטרם צבר תקופת אכשרה בת 60 חודשים כנדרש בתקנון הקרן (החלטה מיום 05/11/07).

ד. בעקבות החלטת הועדה הרפואית מיום 05/11/07, הגישה המשיבה תביעה בעניין לבית הדין ביום 12/04/07 (עב 4647/07). הצדדים הגיעו להסכמה דיונית כדלקמן:

"(1) מוסכם על הצדדים כי ענינה של התובעת יופנה לבדיקה בפני הועדה הרפואית העליונה לעניני קרנות הפניה הפנסיה שליד בית החולים לוינשטיין (להלן: "הועדה הרפואית העליונה"). ויהא עליה לצרף מסמכים רפואיים עדכניים בכל הנוגע לבעיות הנטענות על ידה.

(2) התובעת (הנתבעת בתיק שלפני – א.ע.) תיתן הסכמתה בכתב בנוסח המצ"ב כנספח א' להודעה זו (ההדגשה במקור – א.ע.), כי ממצאיה של הועדה הרפואית העליונה בקשר עם קביעותיה הרפואיות בעניינה הינם סופיים, וזאת בטרם תופנה לבדיקה בועדה הרפואית העליונה.

(3) הועדה הרפואית העליונה תבחן האם התובעת עונה על הגדרת המונח "נכה" בהתאם לתקנות הקרן.

(4) מבלי להודות בכל טענה עובדתית ו/או משפטית, מתבקש בית הדין ליתן תוקף של פסק דין להסכמה כאמור וזאת ללא צו להוצאות".

הסכמה זו קיבלה תוקף של פסק דין על ידי כב' הרשמת ויסמן ביום 31/05/07.

ה. עניינה של המשיבה הועבר לבדיקת הועדה העליונה שדנה בשאלה האם סיבת הפטירה של המנוח שבגינה נתבעה גמלת שארים , נובעת ממחלה קודמת לחודש ינואר 2005, מועד הצטרפותו כעמית בקרן.

ו. הועדה העליונה התכנסה ביום 09/01/08 ומנתה ארבעה חברים: פרופ' רינג, מומחה רפואת שיקום (מנהל המכון לרפואה תפקודית) ויושב ראש הועדה (להלן: "פרופ' רינג"), ד"ר טרייבר, מומחה ריאות ומומחה רפואה תעסוקתית (מנהל מרפאה תעסוקתית), פרופ' איסקוב, מומחה רפואת שיקום (מנהל מחלקה לשיקום אורתופדי) וד"ר מונקיאר, קרדיולוג מומחה (מנהל מרפאה).

הועדה ערכה סיכום ישיבה והחלטה:

"המנוח ידוע שסבל מאסטמה מילדותו, ב-03/02/99 המצב החמיר ונזקק לאשפוז בגלל אסטמה, בנוסף ב- 11/09/01 נבדק בחדר מיון בגלל אסטמה. לאחר האשפוזים לא היה במעקב של רופא ריאות, לא קבל טיפול באופן קבוע למרות שסבל מדי פעם מקוצר נשימה. ב- 01/04/06 ככל הנראה עקב מצוקה נשימתית הגיע במונית לתחנת מד"א, התמוטט, אבד הכרה, נסיון החייאה לא הצליח ונפטר בחדר מיון. לא בוצעה נתיחה לאחר המוות. בהעדר נתיחה ובהעדר מידע חיוני על השתלשלות הדברים בסמוך ועת האירוע, הועדה בדיעה שלא ניתן במסגרתה לקבוע בודאות את סיבת המוות ועל כן את תאריך תחילתה" (ראה נספח ד' לבקשה).

ז. ביום 25/02/08, פנתה המבקשת לפרופ' רינג, יושב ראש הועדה, בבקשה להבהרת החלטה:

"מעיון בהחלטת הועדה הרפואית לעררים מיום 9 בינואר 2008 בעניינו של שמאי אליאל ז"ל, ת.ז 58905266 (להלן: המנוח), לא ניתן להבין מנוסח ההחלטה האם מדובר במחלה הקודמת למועד הצטרפותו של המנוח לקרן הפנסיה בינואר 2005 אם לאו.אודה על קבלת הבהרה בעניין" (ראה נספח ה' לבקשה).

ח. למחרת ביום 26/02/08 שלח ב"כ המשיבה מכתב לב"כ המבקשת, במסגרתו קבל על שליחת שאלת ההבהרה לועדה וטען כי בהתאם להחלטת הועדה, זכאית המשיבה לקבלת גמלה, העתק נשלח אף לפרופ' רינג.

ט. ביום 31/03/08, התקבלה תגובתו של פרופ' רינג לבקשת המבקשת:

"קבלנו את מכתבך מ-25.2.08. היות והועדה הרפואית העליונה לא הצליחה להגיע לכלל החלטה באם מדובר במחלה קודמת למועד הצטרפותו של העמית לקרן בחודש 1/2005 אם לאו, יש לפנות לקבל את חוות דעתו של מומחה ריאות בדרג פרופסור ו/או מנהל מחלקה על מנת שייתן את חוות דעתו לועדה הרפואית העליונה ויסייע לה להכריע בסוגיה."

י. ביום 07/04/08 הודיעה המשיבה כי היא מתנגדת למינוי מומחה רפואי נוסף בעניין המנוח. לאור התנגדות זו, הגישה המבקשת הבקשה שבפני ביום 11/06/08, להלן אפרוש טענות הצדדים בהרחבה.

3. טענות המבקשת:

א. המבקשת היא קרן פנסיה מאוזנת אקטוארית, מחובתה לדאוג לטובת כלל מבוטחיה ולפיכך מחוייבת בבדיקת זכאות יסודית של כל טוען, היעתרות שאינה במקומה לתביעת גמלה, תביא לגריעה מהנכסים אותם מחזיקה המבקשת בנאמנות לטובת כלל המבוטחים.

ב. הצדדים הסכימו כי השאלה האם המנוח נפטר ממחלה הקודמת למועד הצטרפותו לקרן אם לאו, תופנה להכרעת הועדה, אולם הועדה קבעה במפורש כי:"…הועדה בדעה שלא ניתן לקבוע בודאות את סיבת המוות ועל כן את תאריך תחילתה". לאור האמור, הרי שהועדה לא הכריעה בסוגיה שהובאה לפתחה ולפיכך, נתבקשה ליתן הבהרה בעניין.

ג. בשל אי הבהירות במשמעות החלטת הועדה פנתה המבקשת להבהרת העניין, כפי שעושה במקרים רבים אחרים שכן, כחלק מחובותיה כלפי כלל המבוטחים עליה לוודא כי גמלה משולמת לזכאים לכך בלבד, כאמור.

ד. לאור הודעתו של פרופ' רינג מיום 31/03/09 הרי שהועדה גילתה דעתה שניתן להכריע בסוגיה השנויה במחלוקת בכל הנוגע למחלתו הקודמת של המנוח ובכך, להגן על זכויות כלל המבוטחים כאמור.

ה. נטל ההוכחה במקרים כגון זה שבפנינו מוטל על כתפי המבקשת ומשכך, הותרת החלטת הועדה בעינה משמעה, דחיית תביעת המשיבה לגמלה.

4. טענות המשיבה:

א. המבקשת לא היתה רשאית לפנות לועדה לבקשת הבהרה שכן, בהתאם לקבוע בסעיף 111 (ב) לתקנון הקרן, חילוקי דעות בין מבוטח לבין הקרן דינם להתברר בפני הועדה לערעורים, פניתה של המבקשת לפרופ' רינג היתה נסיון לעקוף הוראות אלו.

ב. ההחלטה בדבר מינוי רפואי נוסף בתחום הריאות התקבלה על ידי פרופ' רינג לבדו ואינה מהווה החלטת ועדה מחייבת, מה גם שבועדה נכח מומחה ריאות כך שהנסיון להעביר העניין למומחה נוסף אינו ברור כלל.

ג. נטל ההוכחה בדבר קיומה של מחלה קודמת, המהווה חריג לתקנות הקרן, מוטל על הקרן. לאור החלטת הועדה לפיה לא ניתן לקבוע את סיבת המוות, הרי שהיה על הקרן לשלם גמלה לידי המשיבה ולא לנסות לשנות את החלטת הועדה.

ד. לאור ההלכה שנקבעה בבית הדין הארצי בעניין דומה ע"ע 760/06 קרן הגמלאות המרכזית של עובדי ההסתדרות –אברמוב (לא פורסם, ניתן ביום 16/04/07) (להלן: "עניין אברמוב") הרי שדי בהחלטת ועדה לפיה לא ניתן לקבוע קשר סיבתי בין מחלה קודמת ממנה סבל המבוטח לבין מקרה המוות, כדי להצמיח זכאות לקבלת גמלה מתאימה אף בהעדר תקופת אכשרה כקבוע בתקנון הקרן. הדברים מתיישבים אף לאור ההלכות בתחום הביטחון הסוציאלי, לפיהן במקרה של ספק בדבר זכאות המבוטח, הרי שבית הדין יעדיף את הפרשנות שהינה לטובת המבוטח. בעניין אברמוב אף נקבע כי נטל ההוכחה במקרים כגון זה שבפנינו מוטל על הקרן.

ה. החלטת הועדה לפיה לא ניתן לקבוע את סיבת מהווה החלטה לכל דבר ועניין ולאור האמור, הרי שהמשיבה זכאית לקבלת גמלה.
5. הכרעה:

א. השאלה המרכזית העומדת לפני היא משמעות החלטת הועדה העליונה מיום 09/01/08 ובאם אכן יש מקום להורות על מינוי מומחה רפואי נוסף לצורך הכרעה בסוגיה בה דנה הועדה. בפתח הדברים אציין כי הגעתי לכלל הכרעה לפיה, דין הבקשה להידחות. להלן אפרט החלטתי.

ב. הועדה העליונה קבעה בהחלטתה מיום 01/09/08: "שלא ניתן לקבוע בודאות את סיבת המוות ועל כן את תאריך תחילתה (של המחלה – א.ע.)".
אני סבורה כי החלטה זו ברורה ומהוה קביעה סופית ומחייבת, לפיה לא נמצא קשר סיבתי ודאי בין מחלת האסטמה ממנה סבל המנוח לבין מותו. בהעדר קביעה פוזיטיבית בדבר קיומו של קשר סיבתי כאמור, הרי שהמשיבה זכאית לגמלה מתאימה. יפים הדברים שנאמרו בעניין פרשת אברמוב גם לעניינינו:

"…לא בוצעה נתיחה לאחר המוות ואי לכך אי אפשר לקבוע את הסיבה הישירה, האם היא בעקבות חסימת דרכי המרה או פרפורציה בעקבות הפפילוטומיה. אין באפשרותנו להוכיח קשר סיבתי בין מחלת אבני כיס המרה ומותו של החולה בהעדר נתיחה לאחר המוות".

בית הדין הארצי קבע:
"אנו סבורים כי מסקנת הועדה ברורה וחד משמעית, ונקובה בסיפת החלטתה. הועדה קובעת למעשה בסיפת החלטתה כי בהתחשב בנסיבותיו המיוחדות של המקרה, וכאשר יש מספר סיבות אפשריות למותו המצער של המנוח, יש לקבוע כי הקרן לא הצליחה להוכיח קשר סיבתי בין המחלה שאובחנה בתובע טרם תחילת חברותו בקרן לבין פטירתו…נתונים אלה מעמידים סימני שאלה לגבי הקשר הסיבתי בין המחלה הקודמת של המנוח למותו. ברם, עיקר העיקרים הוא שלא נעשה למנוח ניתוח לאחר המוות ובהעדר ניתוח כזה לא ניתן להוכיח קשר סיבתי בין המוות למחלתו הקודמת של המנוח. אם ישאל השואל ממה נפטר המנוח לא נוכל לקבל על כך תשובה זולת סברות והשערות שאין בהן את דיות ההוכחה להרמת הנטל של קשר סיבתי בין המחלה הקודמת למוות.
בנסיבות אלה ודאי פועלת ההלכה מתחום הביטחון הסוציאלי שבמקרה של ספק בזכאות המבוטח – ודאי בתחום הרפואי, הוא יפעל לטובת המבוטח…" (ההדגשה לא במקור – א.ע.).

ג. אציין כי בעניין אברמוב, הונחה בפני הועדה חוות דעת מומחה, דבר שלא התקיים בעניינינו, מה גם שבמסגרת פסק הדין של אברמוב לא נדונה שאלת מינוי מומחה רפואי לאחר מתן החלטת הועדה, כבעניינינו.
חרף זאת, אני סבורה כי הדברים שנקבעו בפסק דין אברמוב יפים אף לנסיבות המקרה שבפני, שכן שם נקבע העקרון לפיו בהעדר אפשרות לקבוע פוזיטיבית ממצא עובדתי בדבר קיומו של "קשר סיבתי" בין מחלה מוקדמת למות המבוטח, הרי ששאריו, זכאים לקבלת גמלה מתאימה. שכן, במקרה של "ספק עובדתי", פועל הכלל של "שקילת עוול מול עוול", וזה פועל במקרה דנן לטובת השארים של המנוח.

ד. בעניינינו, הועדה שהינה מקצועית ובלתי תלויה, בחרה שלא להיוועץ במומחה רפואי מתאים ולא העבירה החומר הרלוונטי למומחה, מה גם שבמסגרת הועדה נכח ד"ר טרייבר, מומחה ריאות. בהעדר החלטה מתאימה של הועדה בעניין אני למדה כי ביודעין, בחרה הועדה לדון בעניין המנוח בהתאם לחומר שבפניה, מבלי להיזקק לחוות דעת מתאימה כאמור.
לו סברה הועדה כי יש מקום לקבלת חוות דעת מומחה בעניין הרי שהיה עליה לציין זאת מפורשות במסגרת החלטתה מיום 09/01/08. משלא עשתה כן, הרי שגילתה דעתה כי אין צורך בעניין וקביעתה הסופית היתה כי אין באפשרותה להצביע על הגורם הרפואי שהביא למותו של המנוח.
בנסיבות המקרה שלפני, אני סבורה כי משנתנה הועדה חוות דעתה ומסקנותיה הרי שאין מקום לערוך "מקצה שיפורים" ולהפנות התיק למומחה רפואי נוסף. מה גם שהדברים עולים בקנה אחד עם הסכמת הצדדים שקיבלה תוקף של פס"ד ע"י כב' הרשמת ד. ויסמן מיום 31/05/07.

6. סוף דבר:

א. התביעה נדחית.
5129371
54678313ב. המבקשת תשא בהוצאות המשיבה בסך 4,000 ₪.

ניתן ביום 17 ביוני, 2009 (כ"ה בסיון תשס"ט) בהעדר הצדדים.

5129371
54678313

אהובה עציון 54678313-10543/08

אהובה עציון, שופטת
קלדנית: גלית דוד.
נוסח מסמך זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה