תביעה ביטוח סיעודי הנה תביעה שמוגשת נגד חברת ביטוח במקרה של מצב סיעודי. פוליסה לביטוח סיעודי (המשווקת ע"י חברות ביטוח כגון הראל או כלל) אמורה לספק תמיכה כלכלית למבוטח הנמצא במצב סיעודי, בו הוא אינו מסוגל לבצע פעולות יומיומיות וזקוק לסיוע ולהשגחה. בדרך כלל סכום הפיצוי החודשי נע בין הסכומים 3,000 ש"ח ל- 10,000 ש"ח ומשולם אם התובע מצוי בביתו או במוסד סיעודי.
תביעה ביטוח סיעודי
לא פעם, אדם המצוי במצב סיעודי המבקש להפעיל את הפוליסה נתקל בקשיים רבים, ואז עולה הצורך להיעזר בשירותי עורך דין ביטוח סיעודי לצורך הגשת תביעה ביטוח סיעודי.
ביום 28.03.2012, פרסם המפקח על הביטוח חוזר אשר אמור להגביל את הקשיים אשר מערימות חברות הביטוח בעת הפעלת פוליסת הסיעוד.
בהתאם להוראות החוזר באם לא ניתן אישור אחר, מקרה הביטוח בפוליסת סיעוד יוגדר כקרות אחד משני האירועים הבאים:
א. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של X מתוך 6 הפעולות הבאות: 1) לקום ולשכב. 2) להתלבש ולהתפשט. 3) להתרחץ. 4) לאכול ולשתות. 5) לשלוט על סוגרים. 6) חוסר ניידות.
ב.מצב בריאות ותפקוד ירודים עקב "תשישות נפש" תזכה את המבוטח בתשלום של 100% מתגמולי הביטוח. "תשישות נפש" מוגדרת בפוליסה כפגיעה בפעילות הקוגנטיבית של המבוטח וירידה ביכולת ביכולת האינטלקטואלית לרבות ליקוי בתובנה ובשיפוט הדורשים השגחה במרבית שעות היממה (כגון מחלת אלצהיימר או צורות דמנציה אחרות).
יצוין כי במהלך התקופה בה מצוי המבוטח במצב סיעודי הנו פטור מתשלום פרמיות.
תביעה נגד הראל – תביעה ביטוח סיעודי
הקשיים המרכזיים אשר ניצבים בפני המבוטחים בעת הגשת תביעת סיעוד הנם כדלקמן:
– סחבת מצד חברת הביטוח בבירור התביעה: במקרים רבים לוקח לחברת הביטוח זמן רב עד אשר היא מודיעה למבוטח מהי עמדתה ביחס לתביעתו. כך, בתביעה נגד הראל אשר מטופלת במשרדנו, חברת הביטוח מודיעה דרך קבע כי היא נזקקת לתקופה של 3 חודשים רק על-מנת לקבל את החומר הרלוונטי מביטוח לאומי.
קהל המבוטחים אשר נזקק לסיוע הנו בדרך כלל מבוגר, חסר ידע וחסר אמצעים. במקרים רבים אם חברת הביטוח תעכב את הטיפול בתביעה או תדחה אותה המבוטח לא יגיש תביעה לבית המשפט למרות שהנו זכאי לתגמולי הביטוח. יצוין כי הגשת תביעת ביטוח סיעודי אינה בהכרח יקרה.
האם כדאי להגיש תביעת סיעוד לבד ?
ניתן כמובן להגיש תביעה ביטוח סיעודי ללא עורך דין אך אנו לא ממליצים על כך. מניסיוננו חברות הביטוח נוטות לדחות את התביעה כדבר שבשגרה. לעומת זאת אם התביעה מוגשת ע"י עורך דין ביטוח סיעודי ייתכן והם לא ימהרו לדחות את התביעה. מוטב לשלם סכום נמוך לעו"ד שיסייע בהגשת התביעה אשר יגדיל את סיכויי קבלת התביעה.
נתקלנו במקרים בהם מבוטחים הגישו את תביעתם לבד וגרמו לעצמם נזק. למשל המבוטח טען שהוא במצב סיעודי במשך שנים רבות אך הוא לא שם לב שהוא נקב במועד המוקדם לתחילת הביטוח. חברת הביטוח דחתה את תביעתו בטענה שהפוליסה אינה מכסה מצב רפואי קודם. לכן מומלץ שלא להגיש את התביעה לבד.
שכר הטרחה בתביעת ביטוח סיעודי
שכר הטרחה בתביעות ביטוח סיעודי אינו קבוע ותלוי בנסיבות. רוב עורכי הדין גובים אחוז מסויים מתוך הקצבה החודשית כפול מספר מוסכם של קצבאות. היתרון בשיטה זו הנו שהלקוח אינו משלם שכר טרחה אם תביעת הסיעוד לא תתקבל. אם הלקוח זוכה בתביעתו (כולל בפשרה) הוא מקבל את שכר הטרחה שישלם במלואו או בחלקו.
הוצאות נוספות בתביעת סיעוד
הגשת תביעת סיעוד לבית המשפט כרוכה בהוצאות כלדקמן:
- אגרת בית משפט: סכום של 2.5% מסכום התביעה כאשר רק מחציתו משולם עם הגשת התביעה והיתר לפני שלב ההוכחות.
- עלויות חוות דעת המומחים שיש לצרף לכתב התביעה.
אומנם על-מנת להגיש תביעה יש צורך בחוות דעת מומחה ובתשלום אגרה אשר כרוכות בהוצאה כספית, אך במקרים המתאימים ניתן לבקש פטור מבית המשפט. יצוין כי מאחר ומשרדנו מתמחה בתביעות ביטוח כולל תביעות ביטוח סיעוד אנו עובדים עם מומחים רפואיים מהשורה הראשונה אשר אף גובים תשלום נמוך עבור הכנת חוות הדעת הרפואית. משרדנו אף עובד עם חברות מימון. חברות אלו נושאות בתשלום ההוצאות. אם המבוטח זוכה בתביעתו הוא יחזיר את סכום ההלוואה עם ריבית. אם המבוטח לא יזכה הוא פטור מהחזרת כל תשלום לחברה.
אלו מסמכים יש להגיש בתביעה ביטוח סיעודי
אם בכל זאת בחרתם להגיש את התביעה לבד הכנסו לאתר של חברת הביטוח בה מצוי הביטוח הסיעודי. באתר כתוב אלו מסמכים יש לצרף. בכל מקרה מומלץ לצרף את המסמכים הבאים:
- מסמכים רפואיים התומכים במצבו הקשה של המבוטח.
- מסמכי ביטוח לאומי ככל שתביעת המבוטח הוכרה בביטוח הלאומי ותומכים בטענותיו.
- חוות דעת של מומחה גריאטרי.
האם חברת הביטוח רשאית לבדוק את המבוטח ?
חברת הביטוח רשאית לבדוק האם המבוטח במצב סיעודי ע"י מומחה רפואי מטעמה. חברות הביטוח אכן שולחות לביתו של המבוטח מומחה רפואי אשר בודק את המבוטח. המומחה מבקש מהמבוטח לבצע פעולות ואף משוחח עמו על מנת לבדוק את מצבו הקוגנטיבי. מומלץ כמובן שבן משפחה יהיה נוכח בפגישה ויתעד את הדברים.
שליחת חוקרים פרטיים
שימו לב, חברות הביטוח נוהגות לשלוח חוקרים פרטיים. חלק מהפעולות שהחוקרים מבצעים אינן חוקיות. אסור לחוקר להתחזות לאדם אחר. החוקר עוקב אחר המבוטח אם הוא יוצא מביתו ומצלם אותו. לעיתים החוקר מתחזה לעובד דואר ומצלצל באינטרקום של דירת המבוטח ומבקש ממנו לאסוף דבר דואר תוך הלחצת הקשיש. כאשר הקשיש יורד במדרגות החוקר מצלם אותו על מנת להוכיח שהוא מסוגל להתנייד.
טענות נפוצות לדחיית תביעת סיעוד
חברות הביטוח נוהגות לדחות תביעת מבוטחים בשלל סיבות. רוב דחיות התביעה מבוססות על הטענות כדלקמן.
טענה כי המבוטח אינו מצוי במצב סיעודי: על-מנת להתמודד עם טענה זו על המבוטח להצטייד בחוות דעת להוכחת מצבו הרפואי (או לבקש פטור מהגשת חוות דעת). במקרים רבים עורך הדין יכול להעריך האם מצבו הרפואי של המבוטח עומד בקריטריונים הנדרשים.
חריג מצב רפואי קודם: חברת הביטוח לעיתים טוענת כי המבוטח הסתיר את מצבו הרפואי בעת כריתת הפוליסה. חברת הביטוח תטען שהמבוטח היה במצב סיעודי בעת כריתת הפוליסה או שלא חלפה תקופת האכשרה טרם הפך לסיעודי. לעיתים חברת הביטוח תטען שאם היה מגלה את מצבו הרפואי היא לא הייתה מבטחת אותו. כאמור במאמרים שפורסמו באתר שלנו בפני המבוטח כלים רבים על-מנת להתמודד עם טענה מסוג זו.
מנסיוננו עמידה נוקשה מול חברת הביטוח ע"י עורך דין ביטוח תביא לתוצאות הרצויות, תסייע ותזרז את קבלת הפיצוי למבוטח. הנכם מוזמנים לפנות אלינו ונשמח לייעץ לכם באשר לכדאיות בהגשת תביעת ביטוח סיעוד.
להתייעצות אנא צרו עמנו קשר בטלפון 03-6952017 או מלאו טופס צור קשר ונחזור אליכם בהקדם: