מצב רפואי קודם

לייעוץ ראשוני ללא התחייבות

תביעה ביטוח חיים

עורך דין יואב רונקין

בביטוח חיים מתחייב המבטח לשלם למבוטח תגמולי ביטוח מוסכמים במקרה של פטירתו של המבוטח. במקרים רבים פוליסת ביטוח החיים כוללת אף כיסויים נוספים כגון אובדן כושר עבודה, נכות מתאונה, מחלות קשות ועוד.

נטל ההוכחה

בדומה לתביעות ביטוח אחרות, בתביעת ביטוח חיים על המבוטח להוכיח את עצם קרות מקרה הביטוח, בעוד שעל המבטח הנטל להוכיח את החריגים אשר לטענתו פוטרים אותו מתשלום תגמולי הביטוח. לעתים קיימת מחלוקת האם החריג הינו למעשה חלק מהאירוע המבוטח ובהתאם על מי מוטל נטל ההוכחה. סוגיית נטל ההוכחה עשויה להוות גורם מכריע בהצלחת המבוטח בתביעתו.

כך למשל, משרד עורכי דין יואב רונקין טיפל בתביעה של אלמנה אשר בעלה היה חבר בקרן פנסיה. הבעל נפטר מבלי שסיבת המוות היתה ברורה וזאת מאחר ולא בוצעה למנוח נתיחה שלאחר המוות. ברוב המקרים, קיימים בתקנונים של קרן הפנסיה תקופת אכשרה של 60 חודשים.

במקרה זה, באם סיבת הפטירה נגרמה עקב מחלה ממנה סבל המבוטח בטרם הוא הצטרף לקרן הפנסיה, אזי כל עוד נפטר המבוטח בטרם חלפו 60 חודשים מיום הצטרפותו, קרן הפנסיה תהיה פטורה מתשלום הגמלה. לאחר שהמחלוקת נידונה בוועדה הרפואית (אשר מוסמכת לדון במחלוקת) התגלגל העניין לפתחו של בית הדין.

בית הדין קיבל את טענתנו, לפיה, מאחר ולא ניתן היה לקבוע את סיבת המוות (והנטל להוכחת החריג מוטל על קרן הפנסיה) אזי האלמנה זכאית לגמלה (ראה פסק הדין: תביעה נגד קרן פנסיה).

חריג מצב רפואי קודם – חובת הגילוי של המבוטח

חריג נפוץ אשר נטען על-ידי המבטחים במקרים רבים בתביעות ביטוח חיים הנו שהמבוטח הפר את חובת הגילוי באשר למצבו הרפואי האמיתי טרם כריתת חוזה הביטוח. בהתאם לחוק חוזה הביטוח כאשר חברת הביטוח שואלת את המבוטח שאלה אשר הינה מהותית לחוזה הביטוח עליו להשיב תשובה כנה ומלאה.

בביטוח חיים נהוג שחברת הביטוח שולחת למבוטח שאלון באשר לעברו הרפואי. באם המבוטח אינו משיב לשאלה כזו או אחרת תשובה כנה ומלאה הוא מסתכן בכך שביום קרות מקרה הביטוח תביעתו תידחה. יחד עם זאת, חוק חוזה הביטוח מעניק למבוטח הגנה גם במקרה בו הוא לא מסר תשובה כנה ומלאה (ועל-פי רוב בלבד שהוא לא נהג בכוונת מרמה).

נדון בקצרה בחלק מהמקרים בהם חברת הביטוח לא תהיה רשאית לדחות את הכיסוי הביטוחי בשל אי מתן תשובה כנה:

  • התשובה הכנה אמורה להינתן ביחס לעניין שיש בו בכדי להשפיע על נכונותו של המבטח להתקשר עם המבוטח בחוזה ביטוח. כלומר, בעניינים שאינם מהותיים הרי שאי מתן תשובה נכונה עשויה שלא לשלול את הזכאות לתגמולי הביטוח.
  • כאשר בתשובתו נדרש המבוטח להביע את דעתו לגבי עניין מסוים אזי מתן תשובה בתום לב בה מביע המבוטח את דעתו הסובייקטיבית עשויה שלא להיחשב כתשובה שאינה כנה.
  • תשובה לא נכונה לשאלה גורפת של המבטח הקושרת עניינים שונים ללא אבחנה ביניהם עשויה שלא להיחשב כתשובה שאינה כנה.
  • המבטח ידע או שהיה עליו לדעת (לרבות ידיעה של סוכן הביטוח) את העובדות הנכונות עליהם נשאל המבוטח. כך למשל, מבטח שהיה מודע למצבו הרפואי של המבוטח אך בכל זאת הסכים לבטחו אינו רשאי לדחות את תביעת המבוטח מאחר והוא אינו השיב תשובה כנה.
  • קיימות נסיבות בהם בית משפט עשוי לפסוק שמבטח נדרש לבדוק את תיקו הרפואי של המבוטח ולא להסתפק בתשובותיו של המבוטח, וכי הפרה זו שוללת מהמבטח את הסמכות לדחות את התביעה מחמת תשובה בלתי כנה.
  • ניסוח מעורפל של השאלות עשוי לשלול מהמבטח את הזכות לדחות את תביעת המבוטח.
  • כאשר אין קשר סיבתי בין אי מתן התשובה הכנה לבין קרות מקרה הביטוח.
  • באם חלפו שלוש שנים מיום כריתת חוזה הביטוח ועד קרות המקרה הביטוחי אזי המבטח לא יהיה רשאי להבנות מתשובה בלתי כנה של המבוטח (אלא אם כן, המבוטח פעל בכוונת מרמה).

 

יצוין כי גם אם המבוטח לא השיב תשובה מלאה וכנה והנסיבות האמורות לעיל (או אחרות) אינן מתקיימות אין זה אומר בהכרח שהמבטח יהיה פטור מתשלום תגמולי הביטוח.

בהתאם לחוק חוזה הביטוח במקרה זה המבטח יהיה חייב בתשלום תגמולי ביטוח מופחתים ביחס בין הפרמיות ששילם למבוטח לבין הפרמיות שהיה המבטח גובה לו היה יודע את התשובה הכנה (למעט עם התשובה ניתנה בכוונת מרמה או שמבטח סביר לא היה כלל מתקשר עם המבוטח בחוזה ביטוח).

כמובן שיש לבחון כל מקרה לגופו ובטרם קבלת כל החלטה בדבר הגשת תביעת ביטוח חיים יש להתייעץ עם עורך דין המתמחה בדיני ביטוח.

נשמח לעמוד לרשותכם בטלפון 03-6952017.

 

אני מזמין אתכם ליצור עימנו קשר עוד היום
ונשמח לעמוד לרשותכם