חריגים וסייגים בפוליסה

לייעוץ ראשוני ללא התחייבות

עורך דין יואב רונקין

התנערות חברת הביטוח מהכיסוי הביטוחי

עיקר ההתדיינות המשפטית בעת שחברת הביטוח דוחה את תביעתו של המבוטח מתמקדת בחריגים או בסייגים המצויים בפוליסה ואשר לטענת חברת הביטוח משחררים אותה מחבותה לשלם את תגמולי הביטוח.
קיימים שני סוגים של חריגים בפוליסות ביטוח: (1) חריג אשר מהווה תנאי מוקדם לקיומה של הפוליסה (2) חריג אשר מבטל או מצמצם את תשלום תגמולי הביטוח. בחריג הראשון הטענה הינה כי הפוליסה אינה תקפה כלל עקב

התקיימותו של החריג, ואילו בחריג השני הטענה של חברת הביטוח תהיה שאומנם הפוליסה תקפה אולם חברת הביטוח פטורה מתשלום עקב התקיימות החריג. בפוליסות רבות נוהגות חברות הביטוח לקבוע כי החריג מהווה תנאי מוקדם לקיומה של הפוליסה. כך למשל, בתביעות ביטוח רכב או דירה עשויה חברת הביטוח לסייג או להחריג את תוקפה של הפוליסה בכך שעל המבוטח להתקין אמצעי מיגון מסויימים ברכב או בדירה.

במקרה ואירע אירוע ביטוחי והמבוטח לא התקין את אמצעי המיגון חברת הביטוח תטען כי אי התקנת אמצעי המיגון מבטלת את הפוליסה. יצוין כי לרוב בתי המשפט אינם מקבלים את הטענה כי החריג מהווה תנאי מוקדם לתוקפה של הפוליסה (להבדיל מהגבלת אחריותה של חברת הביטוח).

יצוין כי חוק חוזה הביטוח קובע בסעיף 21 כי במידה ונקבע בפוליסה כי על המבוטח לנקוט אמצעים להקלת הסיכון של חברת הביטוח (למשל, התקנת אמצעי מיגון לרכב או לדירה) הרי שבמידה וזה לא נעשה יהיה המבוטח זכאי לקבל תגמולי ביטוח מופחתים לפי חישוב של היחס בין הפרמיות ששולמו לחברת הביטוח לבין הפרמיות שהייתה חברת הביטוח גובה לו ידעה כי המבוטח אינו נוקט באמצעי להקלת הסיכון. חברת הביטוח תהיה פטורה מתשלום כליל רק אם תוכיח כי לא הייתה מבטחת את המובטח ללא נקיטת האמצעי להקלת הסיכון גם עבור דמי ביטוח מרובים.

חברת הביטוח דחתה את הכיסוי הביטוחי עקב חריג בפוליסה, מה עושים?

במקרים רבים מבוטחים אינם ערים לחריגים הנקובים בפוליסה, והם מופתעים לגלות כאשר חברת הביטוח דוחה את תביעתם עקב התקיימותו של חריג זה או אחר. אז מה עושים ? ראשית, חובה לדרוש לקבל את הפוליסה ולקרוא אותה היטב לאחר שהפוליסה נכנסה לתוקף. אם המבוטח מבחין כי התנאים בפוליסה אינם תואמים את מה שהוסכם או אינם מתאימים לצרכים שלו הרי שעליו להקפיד על קיום תנאי הפוליסה או לבקש מחברת הביטוח לשנות את התנאים. שנית, גם אם הדבר לא נעשה וכאמור חברת הביטוח דחתה את הכיסוי אין לומר נואש, שכן, כפי שיפורט להלן, במקרים רבים של תביעות ביטוח המבוטח זכאי לקבל את תגמולי הביטוח גם אם לא כל תנאי הפוליסה התקיימו.

להלן בקצרה חלק מהכלים להתמודד עם חריגים בפוליסה:

הבלטת חריגים בפוליסה

חוק חוזה הביטוח קובע כי על המבטח לציין את החריגים בפוליסה בסמוך לנושא בו הם עוסקים, או להדגישם בהבלטה מיוחדת. חריג אשר לגביו לא התקיימה הוראה זו אין חברת הביטוח רשאית להסתמך עליו. המטרה של הוראה זו הינה למנוע מצב שחברת הביטוח תסתיר בפוליסה הוראות אשר משחררות אותה מחבותה וזאת תוך ניצול המלל הרב הקיים בפוליסה. הבלטת החריגים אמורה לגרום לכך כי המבוטח יהיה ער להם. יחד עם זאת, כאשר המבוטח היה ער לחריג ולעובדה שאי עמידה בו תגרום לשלילת תגמולי הביטוח, סביר להניח שהוא לא יהיה רשאי להסתמך על-כך שהחריג לא הובלט בפוליסה כראוי.

המצאת פוליסת הביטוח

על חברת הביטוח להמציא לידי המבוטח את פוליסת הביטוח תוך זמן סביר מיום כריתתה. חברת ביטוח אשר לא תעשה כן, לא תוכל להסתמך על החריגים הנקובים בפוליסה ואשר לא הובאו לידיעת המבוטח.

חובת הווידוא

בתי משפט פסקו לא פעם כי חברת הביטוח חייבת לוודא שהמבוטח ער לתנאי ולחריגי הפוליסה. יצוין כי חובה זו אינה חלה בהכרח על כל חריג וחריג ובית המשפט יבחן כל מקרה לגופו. כמו כן, במקרים מסויימים עשוי בית משפט לקבוע כי בהדגשת החריג בפוליסה קיימה חברת הביטוח את חובת הווידוא. בשל חובה זו נוהגות חברות הביטוח לדרוש ממבוטחיה להמציא אישור בדבר אמצעי המיגון הקיימים המותקנים ברכבם.

קיימות הוראות של המפקח על הביטוח (המחייבות את חברות הביטוח) אשר מטרתן הינה לוודא כי חברות הביטוח מקיימות את חובת הווידוא בנסיבות מסויימות. כך למשל, כאשר מבוטח מחדש את הפוליסה בחברת הביטוח שלו, ככל שחברת הביטוח מעוניינת לבצע שינוי מהותי בתנאי הפוליסה עליה להודיע על כך למבוטח במכתב נפרד, 30 יום טרם חידוש הפוליסה, תוך הבלטת השינוי בצורה בולטת.

פרשנות חריגים

במקרים רבים תנאי וחריגי הפוליסה מנוסחים בצורה לקויה ובלתי ברורה. רשלנות חברת הביטוח בניסוח חריגי הפוליסה עלולה לפעול כנגדה. קיימות מספר הלכות במושא פרשנות חריגי הפוליסה:

  • חריגים יפורשו באופן מצומצם.
  • במקרה של מחלוקת בפרשנות מאחר וחברת הביטוח היא זו שניסחה את הפוליסה יש לפרש את החריג לטובת המבוטח.
  • יש להעדיף את הפרשנות אשר מקיימת את הפוליסה מאשר את זו השוללת אותה.

 

פניה לעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח

קיימים כלים משפטיים נוספים רבים אשר באמצעותן ניתן להתמודד מול חברות הביטוח. על-כן, כאשר חברת הביטוח דוחה את הכיסוי הביטוחי אין להרים ידים. יש לפנות לעורך דין המתמחה בדיני ביטוח על מנת לקבל ייעוץ מקצועי.

משרד עורכי דין יואב רונקין מתמחה בדיני ביטוח. נשמח לעמוד לרשותכם.

 

אני מזמין אתכם ליצור עימנו קשר עוד היום
ונשמח לעמוד לרשותכם