תביעה ביטוח סיעודי / תביעה נגד הראל

לייעוץ ראשוני ללא התחייבות

עורך דין סיעוד יואב רונקין

תביעה ביטוח סיעודי

פוליסה לביטוח סיעודי (המשווקת ע"י חברות ביטוח כגון הראל או כלל) אמורה לספק תמיכה כלכלית למבוטח הנמצא במצב סיעודי, בו הוא אינו מסוגל לבצע פעולות יומיומיות וזקוק לסיוע ולהשגחה. בדרך כלל סכום הפיצוי החודשי נע בין הסכומים 3,000 ש"ח ל- 6,000 ש"ח ומשולם אם התובע מצוי בביתו או במוסד סיעודי.

לא פעם, אדם המצוי במצב סיעודי המבקש להפעיל את הפוליסה נתקל בקשיים רבים, ואז עולה הצורך להיעזר בשירותי עורך דין ביטוח סיעודי לצורך הגשת תביעה נגד הראל או תביעת ביטוח סיעודי אחרת.

ביום 28.03.2012, פרסם המפקח על הביטוח חוזר אשר אמור להגביל את הקשיים אשר מערימות חברות הביטוח בעת הפעלת פוליסת הסיעוד.

בהתאם להוראות החוזר באם לא ניתן אישור אחר, מקרה הביטוח בפוליסת סיעוד יוגדר כקרות אחד משני האירועים הבאים:

א. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של X מתוך 6 הפעולות הבאות: 1) לקום ולשכב. 2) להתלבש ולהתפשט. 3) להתרחץ. 4) לאכול ולשתות. 5) לשלוט על סוגרים. 6) חוסר ניידות.

ב.מצב בריאות ותפקוד ירודים עקב "תשישות נפש" תזכה את המבוטח בתשלום של 100% מתגמולי הביטוח. "תשישות נפש" מוגדרת בפוליסה כפגיעה בפעילות הקוגנטיבית של המבוטח וירידה ביכולת ביכולת האינטלקטואלית לרבות ליקוי בתובנה ובשיפוט הדורשים השגחה במרבית שעות היממה (כגון מחלת אלצהיימר או צורות דמנציה אחרות).

יצוין כי במהלך התקופה בה מצוי המבוטח במצב סיעודי הנו פטור מתשלום פרמיות.

תביעה נגד הראל – תביעה ביטוח סיעודי

הקשיים המרכזיים אשר ניצבים בפני המבוטחים בעת הפעלת פוליסת הסיעוד הנם כדלקמן:

– סחבת מצד חברת הביטוח בבירור התביעה: במקרים רבים לוקח לחברת הביטוח זמן רב עד אשר היא מודיעה למבוטח מהי עמדתה ביחס לתביעתו. כך, בתביעה נגד הראל אשר מטופלת במשרדנו, חברת הביטוח  מודיעה דרך קבע כי היא נזקקת לתקופה של 3 חודשים רק על-מנת לקבל את החומר הרלוונטי מביטוח לאומי.

קהל המבוטחים אשר נזקק לסיוע הנו בדרך כלל מבוגר, חסר ידע וחסר אמצעים. במקרים רבים אם חברת הביטוח תעכב את הטיפול בתביעה או תדחה אותה המבוטח לא יגיש תביעה לבית המשפט למרות שהנו זכאי לתגמולי הביטוח. יצוין כי הגשת תביעת ביטוח סיעודי אינה בהכרח יקרה.

אומנם על-מנת להגיש תביעה יש צורך בחוות דעת מומחה ובתשלום אגרה אשר כרוכות בהוצאה כספית, אך במקרים המתאימים ניתן לבקש פטור מבית המשפט. יצוין כי מאחר ומשרדנו מתמחה בתביעות ביטוח כולל תביעות ביטוח סיעוד אנו עובדים עם מומחים רפואיים מהשורה הראשונה אשר אף גובים תשלום נמוך עבור הכנת חוות הדעת הרפואית.

  • טענה כי המבוטח אינו מצוי במצב סיעודי: על-מנת להתמודד עם טענה זו על המבוטח להצטייד בחוות דעת להוכחת מצבו הרפואי (או לבקש פטור מהגשת חוות דעת). במקרים רבים עורך דין ביטוח (בעזרת יועציו הרפואיים) יכול להעריך האם מצבו הרפואי של המבוטח עומד בקריטריונים הנדרשים.
  • חריג מצב רפואי קודם: חברת הביטוח לעיתים טוענת כי המבוטח הסתיר את מצבו הרפואי בעת כריתת הפוליסה, שהיה במצב סיעודי בעת כריתת הפוליסה או שלא חלפה תקופת האכשרה טרם הפך לסיעודי. כאמור במאמרים שפורסמו באתר שלנו בפני המבוטח כלים רבים על-מנת להתמודד עם טענה מסוג זו.

 

מנסיוננו עמידה נוקשה מול חברת הביטוח ע"י עורך דין ביטוח תביא לתוצאות הרצויות, תסייע ותזרז את קבלת הפיצוי למבוטח. הנכם מוזמנים לפנות אלינו ונשמח לייעץ לכם באשר לכדאיות בהגשת תביעת ביטוח סיעוד.

להתייעצות אנא צרו עמנו קשר בטלפון 03-6952017.

אני מזמין אתכם ליצור עימנו קשר עוד היום
ונשמח לעמוד לרשותכם