חריג אי שפיות בפוליסת סיעוד

לייעוץ ראשוני ללא התחייבות

עורך דין סיעוד יואב רונקין

משפחתו של מבוטח בביטוח סיעודי החולה במחלה נפשית קשה הגישה לחברת הביטוח בקשה לקבלת תגמולי ביטוח בשל מצבו הסיעודי הקשה. חברת הביטוח דחתה את הבקשה בטענה שבפוליסה קיים סעיף המחריג מצב סיעודי הנגרם מאי שפיות. בשל חשיבות העניין להלן אופן ניסוח החריג:

"מקרה הביטוח נגרם עקב אי שפיות, ניסיון התאבדות, פגיעה עצמית מכוונת, אלכוהליזם, שימוש בסמים או התמכרות להם, למעט אם השימוש בסמים נעשה על פי הוראות רופא שלא לצורך גמילה".

המשפחה פנתה אלינו ואנו הגשנו תביעה לבית המשפט.

לעמדתנו חריג זה אינו חל או מכוון למחלת נפש קבועה כגון סכיזופרניה. לדעתנו כוונת החריג הינו למצב זמני וקיצוני אשר גורם למבוטח להיכנס למצב סיעודי קבוע. ניתן ללמוד זאת גם מיתר רכיבי ההגדרה אשר דנים ב"נסיון התאבדות", "פגיעה עצמית מכוונת" וכיוצ"ב.

לו טענת חברת הביטוח תתקבל הרי שלשיטתה גם מצב של דמנציה אינו מכוסה בביטוח שכן הוא עלול להיחשב כאי שפיות. לו הייתה חברת הביטוח חפצה לקבוע כי מבוטח אשר חולה במחלת נפש אינו זכאי לתגמולי הביטוח היה עליה לציין זאת במפורש ולא באמצעות הביטוי "אי שפיות" אשר אינו רלוונטי ומתאים למקרה זה.

כזכור מקום שקיימת בפוליסה אי בהירות בקשר לחריג יש לפרש את הפוליסה כנגד הנתבעת אשר ניסחה אותה; התניית פטור תפורש באורח מצמצם; מקום שיש מחלוקת פרשנית לחריג יש לתת עדיפות לנוסח אשר מקיים את חוזה הביטוח ויש לפרש את הפוליסה בהתאם לציפיות הסבירות של המבוטח.

אנו נעדכן לאחר שבית המשפט יכריע בנושא.

הנכם מוזמנים לפנות אלינו ונשמח לייעץ לכם באשר לכדאיות בהגשת תביעת ביטוח סיעוד.

להתייעצות עם עורך דין סיעוד אנא צרו עמנו קשר בטלפון 03-6952017.

 

אני מזמין אתכם ליצור עימנו קשר עוד היום
ונשמח לעמוד לרשותכם