עורך דין ביטוח סיעודי

לייעוץ ראשוני ללא התחייבות

משרד עורכי-דין יואב רונקין – עורך דין ביטוח סיעודי.

עו"ד יואב רונקין, עורך דין ביטוח סיעודי, ניהל בהצלחה תביעות ביטוח סיעודי רבות כנגד חברות הביטוח.

התנהלות חברות הביטוח במקרה של תביעות ביטוח סיעודי הנה לעיתים מקוממת ביותר. מדובר במבוטחים אשר שילמו לחברת הביטוח פרמיה במשך עשרות שנים ואז ברגע האמת כאשר הפך המבוטח לסיעודי הוא נאלץ להילחם בחברת הביטוח על מנת לקבל את התגמולים המגיעים לו כדין.

תוכן עניינים

 

מהו ביטוח סיעודי ?

ביטוח סיעודי מקנה למבוטח פיצוי כספי אם עקב מחלה או תאונה הוא אינו מסוגל לבצע פעולות יום יומיות. הפעולות אשר המבוטח אמור להיות מוגבל בהן קבועות בפוליסה מראש. בדרך כלל די שהמבוטח אינו עומד ב- 3 מתוך 6 הפעולות שבפוליסה בכדי להיות זכאי לתגמולי הביטוח. הפעולות הנן: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים וניידות.

בנוסף אם המבוטח הנו תשוש נפש גם אז הוא זכאי לקבל את התגמול החודשי (גם אם הוא מסוגל לבצע את הפעולות הנ"ל).

הפוליסות נמכרות לעיתים באופן פרטי או כפוליסה קבוצתית במסגרת קופת החולים.

עורך דין ביטוח סיעודי

פירוט הפעולות שבגינן המבוטח זכאי לפיצוי (3 מתוך 6):

הפעולהפירוט הפעולה
לקום ולשכביכולת עצמאית של מבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכיסא לרבות מכיסא גלגלים או מיטה
להתלבש ולהתפשטיכולת עצמאית של מבוטח ללבוש פריטי לבוש מכל סוג ופשיטתם לרבות חיבור או הרכבת חגורה רפואית או גפה מלאכותית
רחצהיכולת עצמאית של מבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת אחרת, לרבות כניסה לאמבטיה או למקלחת ויציאה מהן
אכילה ושתיהיכולת עצמאית של מבוטח להזין את עצמו בכל דרך או אמצעי למעט אכילה באמצעות קשית, ולרבות שתייה באמצעות קשית, לאחר שהמזון הוכן בשבילו והוגש לו
שליטה בסוגריםיכולת עצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן; אי -שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה, למשל שימוש קבוע בסטומה, בקטטר בשלפוחית השתן, בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי- שליטה על סוגרים;
ניידותיכולת עצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום, בלא עזרת הזולת; היעזרות בקביים, במקל, בהליכון או בכל אבזר אחר לרבות אבזר מכני, מוטורי או אלקטרוני, שמאפשר למבוטח לנוע באופן עצמאי לא תיחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע; יודגש, כי אי – יכולתו של מבוטח לנוע בלא כיסא גלגלים תיחשב כאי – יכולתו לנוע באופן עצמאי; ואולם היה מבוטח בלא יכולת לנוע בלא כיסא גלגלים ואולם בעל יכולת עצמאית לנוע עם כיסא הגלגלים ממקום למקום בתקופת הביטוח שהסתיימה לפני יום ז' בתמוז התשע"ז (1 ביולי 2017) ובמהלך תקופת הביטוח הנוכחית השתנתה יכולתו העצמאית כך שאינו יכול לנוע באופן עצמאי עם כיסא הגלגלים, יראו בו כמבוטח שאינו יכול לנוע באופן עצמאי החל במועד שבו השתנתה יכולתו העצמאית כאמור

הגדרת תשוש נפש בביטוח סיעודי

כאמור מצב רפואי נוסף המקנה זכאות לפיצוי החודשי הוא היותו של המבוטח במצב של תשוש נפש. מה זה תשוש נפש ?

ההגדרה הנה כדלקמן:

תשישות נפש שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום; לעניין זה, "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

כיצד נקבע גובה הסכום החודשי ?

ברוב הפוליסות תגמולי הביטוח משולמים או כסכום קבוע מראש או כהחזר הוצאות מהוצאה החודשית שהמבוטח נדרש לשלם למוסד בו הוא שוהה (קיימת הגבלה לגובה הסכום).

ברוב המקרים בביטוח הפרטי סכום הביטוח החודשי נקבע בהתאם לגובה הפרמיה ששילם המבוטח. בפוליסות הקבוצתיות של חברי קופת החולים סכום הפיצוי נקבע לפי מועד הצטרפות המבוטח לביטוח. ככל שהמבוטח הצטרף מוקדם יותר לביטוח כך הסכום שיקבל גבוה יותר. למשל בפוליסה של חברת הראל  לינואר 2019 מבוטח שהצטרף עד גיל 49 יקבל 5,500 ש"ח אם הוא שוהה בבית או 10,000 ש"ח אם הוא שוהה במוסד. לעומת זאת אם המבוטח הצטרף לאחר גיל 60 הפיצוי יירד ל 3,500 ש"ח ו- 4,500 ש"ח.

לאיזה תקופה נקבל את הפיצוי החודשי ?

בפוליסות הקבוצתיות המשווקות דרך קופות החולים חברות הביטוח ישלמו את הפיצוי החודשי כל עוד המבוטח מצוי במצב סיעודי אך לא יותר מ- 60 חודשים! כלומר לאחר 5 שנים שבהן המבוטח יקבל פיצוי התשלום החודשי יפסיק.

ההתיישנות בתביעת ביטוח סיעוד

עילת התביעה בביטוח סיעודי מתחדשת מידי חודש. כל חודש שבו המבוטח הנו סיעודי מקנה לו זכאות לפיצוי. תקופת ההתיישנות בפוליסות הישנות הנה 3 שנים. בפוליסות שהוצאו או חודשו החל מיום 25.11.2020, תקופת ההתיישנות תהא של 5 שנים.

לכן ניתן לתבוע את חברת הביטוח 3 שנים אחורה (כל עוד הפוליסה הייתה בתוקף 3 שנים לפני התביעה).

הארכת תקופת ההתיישנות על-ידי עורך דין ביטוח סיעודי

קיימים מקרים שבהם ניתן לקבל פיצוי גם אם חלפה תקופת ההתיישנות. עורך דין ביטוח סיעודי יכול לסייע גם אם התביעה התיישנה. כך למשל אם המבוטח לא ידע על הפוליסה או היה תשוש נפש ניתן להתגבר על בעיית ההתיישנות.

מדוע אנו זקוקים לסיוע של עורך דין ביטוח סיעודי ?

במשך השנים חברות הביטוח השתמשו בתחבולות ובטיעונים אבסורדים על מנת להתנער מהתשלום. כך למשל, חברות הביטוח פירשו את הפוליסה (ואת חוזר הממונה על הביטוח והחיסכון) שדנו בהגדרה מתי מתקיים מקרה הביטוח, באופן אבסורדי. בפוליסה ובחוזר של הממונה על הביטוח נקבע כי מבוטח שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות של 50%) של מס' פעולות מתוך 6 פעולות ייחשב כעונה על ההגדרה. הפעולות הן לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים וניידות.

חברות הביטוח היו מחלקות חלק מהפעולות ל-2 פעולות משנה ואם המבוטח היה מסוגל לבצע פעולת משנה אחת הן היו טוענות שהוא אינו עונה על ההגדרה בגין פעולה זו. כך למשל, אם המבוטח לא היה זקוק לעזרה בהלבשת פלג גוף עליון אך זקוק לעזרה רבה בהלבשת פלג גוף תחתון, הן היו טוענות שהוא אינו עונה על הגדרת הפעולה בפוליסה – להתלבש ולהתפשט. כלומר לשיטת חברת הביטוח המבוטח אמור להסתובב בביתו ומחוץ לביתו כאשר חלק גופו התחתון חשוף.

במס' פסקי דין טענות מסוג אלו נדחו ע"י בתי המשפט.

גם הממונה על הביטוח קבע ביום 25.01.2015, כי חברות הביטוח אינה רשאיות לחלק את הפעולות לתתי פעולות משנה ולתת ציון כמותי בלבד. המפקח קבע במפורש שאם מבוטח אינו יכול ללבוש ולפשוט פריט לבוש שיכסה את פלג גופו התחתון ויכול לעשות כן לפלג גוף עליון הרי שלא ניתן לקבוע שהוא מסוגל לבצע חלק מהותי של הפעולה (כך גם לעניין רחצה).

אלו מסמכים להביא לפגישה עם עורך דין ביטוח סיעודי ?

אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם כדאי להתייעץ עם עורך דין ביטוח סיעודי. לפגישה עמנו נמליץ שתגיעו עם מסמכים רלוונטיים. אל דאגה אם אין לכם את כל המסמכים נוכל להשיג אותם עבורכם. מומלץ להביא את המסמכים כדקלמן:

  • רשימת הביטוח והפוליסה.
  • מסמכים רפואיים וחוות דעת רפואיות.
  • מסמכי הביטוח הלאומי.
  • הערכת תלות של ביטוח לאומי.
  • דו"ח שנתי של חברת הביטוח.

עורך דין ביטוח סיעודי עם המלצות

עו"ד יואב רונקין מתמחה בניהול תביעות ביטוח סיעודי מול חברות הביטוח, אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם אתם מוזמנים ליצור עמנו קשר ואנו נסייע לכם לקבל את הפיצוי המגיע לכם.

אני מזמין אתכם ליצור עימנו קשר עוד היום ונשמח לעמוד לרשותכם

מאמרים בנושא תביעות ביטוח סיעודי

חריג אי שפיות בפוליסת סיעוד

בתיק שמשרדנו ניהל חברת הביטוח דחתה את בקשת המשפחה בטענה שבפוליסת הביטוח הסיעודי קיים סעיף אשר מחריג מצב סיעודי אשר נגרם כתוצאה מאי שפיות. באותה פוליסה נוסח החריג כדלקמן.

"מקרה הביטוח נגרם עקב אי שפיות, ניסיון התאבדות, פגיעה עצמית מכוונת, אלכוהליזם, שימוש בסמים או התמכרות להם, למעט אם השימוש בסמים נעשה על פי הוראות רופא שלא לצורך גמילה".

אנו טוענים שהחריג אינו חל במצב של מחלת נפש קבועה כגון סכיזופרניה. לטענתו החריג דן במצב זמני וקיצוני אשר גורם למבוטח להפוך לסיעודי.

לשיטת חברת הביטוח גם דמנציה אינה מכוסה בביטוח שכן היא עלולה להיחשב כאי שפיות. לו הייתה חברת הביטוח מעוניינת לקבוע שמבוטח אשר חולה במחלת נפש אינו זכאי לפיצוי החודשי היה עליה להדגיש זאת ברחל בתך הקטנה. המונח אי שפיות אינו מתאים למקרה זה.

תביעה ביטוח סיעודי / תביעה נגד הראל על-ידי עורך דין ביטוח סיעודי

במאמר זה מידע משפטי בכל הקשור לתביעת ביטוח סיעוד ותביעות נגד חברות הביטוח אשר משווקות פוליסות סיעוד כגון הראל, כלל והפניקס. משרד עורך דין יואב רונקין, עורך דין סיעוד, מתמחה בתביעות ביטוח. למשרד ניסיון רב בניהול תביעת ביטוח סיעוד.

חברות ביטוח הסיעוד לא יהססו לדחות תביעות גם בטענות מופרכות ככל שיהיו. 

אנו מוצאים מבוטחים תשושים, מוגבלים ביותר וכמעט מרותקים למיטתם. זה לא מפריע לחברת הביטוח לטעון שהם לא עומדים בתנאי הפוליסה ושהם אינם סיעודיים. בכדי להתמודד מול טענה זו אנו עובדים עם מומחים גריאטרים אשר מעניקים חוות דעת מומחה בקשר למצבו הסיעודי של הלקוח.
טענה נוספת שמועלית תכופות על ידי חברת הביטוח היא חריג מצב רפואי קודם: חברת הביטוח תפשפש בתיקו הרפואי של המבוטח לאחר קבלת התביעה. מטבע הדברים בתיק רפואי של אדם מבוגר תימצא בעיה רפואית כזאת או אחרת. אז חברת הביטוח תטען שהמבוטח הסתיר ממנה את מצבו הרפואי בעת הוצאת הפוליסה. לעיתים חברת הביטוח תטען שאם הייתה מודעת לעברו הרפואי היא לא הייתה מבטחת אותו. עם טענה מסוג זו אין בדרך כלל קושי להתמודד. 

תביעת ביטוח סיעודי רטרואקטיבית ע"י עורך דין ביטוח סיעודי

האם מבוטח או יורשיו יכולים להגיש תביעת ביטוח רטרואקטיבית ? מה קורה אם המבוטח או בני משפחתו גילו שהיה מבוטח בביטוח סיעודי ולאחר שחלפו מס' שנים. האם ניתן להגיש תביעה לאחר שהמבוטח נפטר ?

על פי החוק על המבוטח להודיע לחברת הביטוח על קרות מקרה הביטוח מייד לאחר התרחשותו. במקרה של תביעת סיעוד על המבוטח להודיע לחברת הביטוח כאשר הוא הופך להיות סיעודי. אם המבוטח לא הודיע לחברת הביטוח על מצבו במועד חברת הביטוח עלולה לטעון שהוא מנע ממנה את האפשרות לבדוק האם הוא היה סיעודי בזמן אמת. יחד עם זאת ניתן להתמודד עם טענה זו. למשל, האדם הסיעודי או משפחתו יכולים לטעון שלא היו מודעים לפוליסה. לעיתים, המצב הסיעודי של המבוטח מנע ממנו להודיע למבטחת על מצבו. אם ישנם אישורים רפואיים שמהם ניתן ללמוד שהמבוטח היה סיעודי ניתן לטעון שאי מסירת ההודעה לא גרמה לנזק שכן ישנן מספיק ראיות שהוא היה סיעודי. במקרים שהמבוטח נפטר והמשפחה מבקשת להגיש תביעת סיעוד עבור התקופה לפני פטירתו התביעה קשה ומורכבת יותר אך אפשרית. קראו עוד במאמר בו נסביר כיצד ניתן להגיש תביעה נגד חברת הביטוח גם לאחר שהמבוטח נפטר.

לקביעת פגישת ייעוץ עם עורך דין ביטוח הנכם מוזמנים ליצור עמנו קשר בטלפון 03-6952017 או למלא טופס צור קשר.

דילוג לתוכן