חיפוש
סגור את תיבת החיפוש

לייעוץ ראשוני חייגו עכשיו

036952017

חיפוש
סגור את תיבת החיפוש

עורך דין ביטוח סיעודי

לייעוץ ראשוני ללא התחייבות

עו"ד יואב רונקין, עורך דין ביטוח סיעודי, מומחה בתביעות ביטוח סיעוד. התנהלות חברות הביטוח במקרה של תביעות ביטוח סיעודי הנה מקוממת ביותר. מבוטחים שילמו לחברת הביטוח פרמיה במשך עשרות שנים. ואז ברגע האמת כאשר הפך המבוטח לסיעודי הוא נאלץ להילחם בחברת הביטוח על מנת לקבל את מה שמגיע לו.

תוכן עניינים

עורך דין לביטוח סיעודי 

מדוע אתם זקוקים לסיוע של עורך דין ביטוח סיעודי ? חברות הביטוח משתמשות בתחבולות ובטיעונים אבסורדים על מנת להתנער מהתשלום. הן עושות כל שביכולתן בכדי לדחות את התביעה. משרדנו ייצג בהצלחה עשרות לקוחות סיעודיים אשר נדחו ע"י חברות הביטוח. לכן אל תוותרו, פנו והתייעצו עם עורך דין לביטוח סיעוד.

נגן וידאו

מהו ביטוח סיעודי ?

ביטוח סיעודי מקנה למבוטח פיצוי כספי אם עקב מחלה או תאונה הוא אינו מסוגל לבצע פעולות יום יומיות. הפעולות אשר המבוטח אמור להיות מוגבל בהן קבועות בפוליסה מראש. בדרך כלל די שהמבוטח אינו עומד ב- 3 מתוך 6 הפעולות שבפוליסה בכדי להיות זכאי לתגמולי הביטוח. הפעולות הנן: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים וניידות.

בנוסף אם המבוטח הנו תשוש נפש גם אז הוא זכאי לקבל את התגמול החודשי (גם אם הוא מסוגל לבצע את הפעולות הנ"ל).

הפוליסות נמכרות לעיתים באופן פרטי או כפוליסה קבוצתית במסגרת קופת החולים.

פירוט הפעולות שבגינן המבוטח זכאי לפיצוי (3 מתוך 6):

הפעולהפירוט הפעולה
לקום ולשכביכולת עצמאית של מבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכיסא לרבות מכיסא גלגלים או מיטה
להתלבש ולהתפשטיכולת עצמאית של מבוטח ללבוש פריטי לבוש מכל סוג ופשיטתם לרבות חיבור או הרכבת חגורה רפואית או גפה מלאכותית
רחצהיכולת עצמאית של מבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת אחרת, לרבות כניסה לאמבטיה או למקלחת ויציאה מהן
אכילה ושתיהיכולת עצמאית של מבוטח להזין את עצמו בכל דרך או אמצעי למעט אכילה באמצעות קשית, ולרבות שתייה באמצעות קשית, לאחר שהמזון הוכן בשבילו והוגש לו
שליטה בסוגריםיכולת עצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן; אי -שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה, למשל שימוש קבוע בסטומה, בקטטר בשלפוחית השתן, בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי- שליטה על סוגרים;
ניידותיכולת עצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום, בלא עזרת הזולת. היעזרות בקביים, במקל, בהליכון או בכל אבזר אחר שמאפשר למבוטח לנוע באופן עצמאי לא תיחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אי יכולתו של מבוטח לנוע בלא כיסא גלגלים תיחשב כאי – יכולתו לנוע באופן עצמאי. 

הגדרת תשוש נפש בביטוח סיעודי

כאמור מצב רפואי נוסף המקנה זכאות לפיצוי החודשי הוא היותו של המבוטח במצב של תשוש נפש. מה זה תשוש נפש ?

ההגדרה הנה כדלקמן:

תשישות נפש שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית. הפגיעה כוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן. כל זאת כאשר מצבו מצריך השגחה במרבית שעות היממה. 

כיצד נקבע גובה הסכום החודשי ?

ברוב הפוליסות תגמולי הביטוח משולמים או כסכום קבוע מראש או כהחזר הוצאות למוסד הרפואי. קיימת הגבלה לגובה הסכום.

ברוב המקרים בביטוח הפרטי סכום הביטוח החודשי נקבע בהתאם לגובה הפרמיה ששילם המבוטח. בפוליסות הקבוצתיות של חברי קופת החולים סכום הפיצוי נקבע לפי מועד הצטרפות המבוטח לביטוח. ככל שהמבוטח הצטרף מוקדם יותר לביטוח כך הסכום שיקבל גבוה יותר. למשל בפוליסה של חברת הראל  לינואר 2019. מבוטח שהצטרף עד גיל 49 יקבל 5,500 ש"ח אם הוא שוהה בבית או 10,000 ש"ח אם הוא שוהה במוסד. לעומת זאת אם המבוטח הצטרף לאחר גיל 60 הפיצוי יירד ל 3,500 ש"ח ו- 4,500 ש"ח.

לאיזה תקופה נקבל את הפיצוי החודשי ?

בפוליסות הקבוצתיות של קופות החולים חברות הביטוח ישלמו את הפיצוי החודשי לא יותר מ- 60 חודשים! כלומר לאחר 5 שנים שבהן המבוטח יקבל פיצוי התשלום החודשי יפסיק.

אלו מסמכים להביא לפגישה עם עורך דין ביטוח סיעודי ?

אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם כדאי להתייעץ עם עורך דין ביטוח סיעודי. לפגישה עמנו נמליץ שתגיעו עם מסמכים רלוונטיים. אל דאגה אם אין לכם את כל המסמכים נוכל להשיג אותם עבורכם. מומלץ להביא את המסמכים כדקלמן:

  • רשימת הביטוח והפוליסה.
  • מסמכים רפואיים וחוות דעת רפואיות.
  • מסמכי הביטוח הלאומי.
  • הערכת תלות של ביטוח לאומי.
  • דו"ח שנתי של חברת הביטוח.

כיצד נעזור לכם בהגשת תביעת ביטוח סיעודי ?

אם אתם או מי מבן משפחתכם סיעודי אתם וודאי חווים קשיים רבים. לצד הקשיים הרפואים הטיפול בחולה סיעודי עלול להיות יקר. במצב קשה זה אנו נסייע לכם לקבל מחברת הביטוח את מה שמגיע לכם.

במסגרת השירותים המשפטיים שאנו מעניקים תקבלו מאיתנו בין היתר את הסיוע הבא:

1. נעיין בקפידה בכל המסמכים הרפואיים ונגיש לחברת הביטוח את המסמכים שתומכים בתביעתכם.

2. נציג לכם מהן הזכויות המגיעות לכם כולל מהו סכום התגמול החודשי המגיע לכם.

3. נגיש בשמכם את טפסי התביעה.

4. נעניק לכם הדרכה מפורטת כיצד להיערך לבדיקת רופא חברת הביטוח.

5. אם יידרש נגיש בשמכם תביעה לבית המשפט.

עורך דין ביטוח סיעודי עם המלצות

עו"ד יואב רונקין, עורך דין תביעות ביטוח סיעודח, מתמחה בניהול תביעות ביטוח סיעודי מול חברות הביטוח. אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם אתם מוזמנים ליצור עמנו קשר ואנו נסייע לכם לקבל את הפיצוי המגיע לכם.

לקביעת פגישת ייעוץ עם ביטוח סיעודי הנכם מוזמנים ליצור עמנו קשר בטלפון 03-6952017 או למלא טופס צור קשר:

עורך דין ביטוח סיעודי
שאלות נפוצות לעורך דין לתביעות ביטוח סיעודי

אם המבוטח אינו כשיר מבחינה משפטית ניתן למנות לו אפטרופוס שיגיש עבורו את התביעה. אנשים רבים נרתעים מהליך מינוי אפוטרופוס בגלל הבירוקרטיה שכרוכה בכך. לכן, פתרון נוסף הוא לבקש מבית המשפט שידון בתביעת הסיעוד למנות אפוטרופוס לדין. כלומר למנות את בן המשפחה כאפוטרופוס אך ורק לתביעת הביטוח הסיעודי.

מניסיון אנו לא ממליצים על כך. סביר להניח שחברת הביטוח תדחה את התביעה. בנוסף, מילוי הטפסים בצורה מוטעית עלול לפגוע בסיכויי התביעה בהמשך. אנו ממליצים להגיש את התביעה באמצעות עורך דין ביטוח סיעודי. 

באופן עקרוני ניתן להגיש את התביעה עבור 3 השנים האחרונות (בהנחה שהפוליסה הייתה בתוקף). יחד עם זאת, ישנם מקרים בהם ניתן להאריך את תקופת ההתיישנות. למשל אם המבוטח היה תשוש נפש ולכן לא היה יכול להיות מודע לקיומה של הפוליסה. משרדנו טיפל בהצלחה בתביעת ביטוח דומה למרות שחלפו 10 שנים מיום מקרה הביטוח. 

ניתן לקבל תגמולי ביטוח של פוליסת סיעוד של קופת החולים במשך 5 שנים. אנו לא ממליצים לדחות את הגשת התביעה לשלב שבו מצבו של בן המשפחה יהיה קשה יותר. שכן במקרה של פטירה חס וחלילה לא תוכלו כמובן להמשיך לקבל את תגמולי הביטוח. 

זה נכון. חברות הביטוח שולחות חוקרים שאינם בוחלים בכל אמצעי. נתקלנו במקרים שבהם החוקרים מתחזים לאנשים אחרים כגון (דוורים) בכדי לגרום לקשיש לרדת במדרגות לבד. חשוב לקבל הדרכה מקצועית כיצד להיזהר מהחוקרים הפרטיים.

למאמרים נוספים בנושא:
דילוג לתוכן