עורך דין תביעות ביטוח בריאות

לייעוץ ראשוני ללא התחייבות

הידעתם? מדי שנה, חברות הביטוח במדינת ישראל דוחות כשליש מן התביעות המוגשות להן על ידי מבוטחים בביטוחי בריאות. למבטחות יש שלל תירוצים לדחיית תביעות ביטוח בריאות, ובכללם טענה לאי גילוי או הסתרת מידע מצד המבוטח/ת, טענה בדבר התיישנות התביעה, טענות לאי התאמה לתנאי הפוליסה וכיוצא באלו. עם זאת, כשמדובר בתביעות ביטוח בריאות, לא חייבים לקבל את רוע הגזירה.

בעזרת סיוע משפטי מקצועי של עורך דין תביעות ביטוח בריאות, ניתן במקרים רבים לערער על החלטת חברת הביטוח ובמידת הצורך גם להעביר את הדיון בנושא לפסים משפטיים.

הצגת חוות דעת רפואיות של מומחים מטעם התובע, כפי שניתן להשיג בעזרתו של עורך דין תביעות ביטוח בריאות, מאפשרת בחלק נכבד ממקרי הביטוח, להפוך את החלטתה של המבטחת ולהשיג למבוטחים פיצוי הולם. במדריך הבא נסביר כיצד ניתן לעשות זאת.

 

מי צריך עו"ד תביעות ביטוח בריאות?

רבים מאיתנו נוהגים לשלם במשך חלק נכבד מחיינו, תשלומים גבוהים לחברות הביטוח. אולם למרבה הצער, בבואנו לממש את הפוליסות שלנו, מתברר לעתים קרובות כי חברות הביטוח אינן ממהרות, בלשון המעטה, לשלם.

אז מה עושים כאשר המבטחת עורמת קשיים על המבוטח בביטוח הבריאות? ההמלצה שלנו היא לא לוותר! פנו לעורך דין תביעות ביטוח בריאות מנוסה, כדי לבחון אפשרויות לשינוי החלטתה של חברת הביטוח, כפי שנסביר בהמשך.

 

סוגי ביטוחי בריאות הקיימים בישראל והכיסוי במסגרתם

בארץ, בנוסף לביטוח הבריאות הממלכתי ולביטוחי הבריאות המשלימים שכל אזרח רוכש דרך קופות החולים, ישנם גם ביטוחי בריאות פרטיים ממגוון סוגים, הנחלקים לשתי קטגוריות של פוליסות:

 

ביטוחי בריאות מסוג שיפוי

ביטוחי בריאות מסוג שיפוי הם פוליסות ביטוח אשר נועדו לשפות את המבוטח עבור צרכים או שירותים רפואיים שצרך, על ידי כיסוי העלויות של אותם טיפולים רפואיים או השבת הכספים שהמבוטח הוציא מכיסו עבור הטיפולים הללו.

ביטוחי בריאות פרטיים בנויים בצורה מדורגת כך שלמבוטחים ישנה האפשרות לבחור את הכיסויים בהם הם מעוניינים בכפוף לתשלום נוסף. ישנם כיסויים שנועדו לכסות אסונות שונים וישנם כיסויים שבאים לכסות את עלותן של הוצאות רפואיות מינוריות יחסית. הכיסויים הקיימים בפוליסות ביטוחי הבריאות הפרטיים, מתחלקים לשבע קבוצות:

 

כיסוי להשתלות בחו"ל

כיסוי זה הוא קריטי לכל אדם בישראל מאחר והוא מכסה את כל מה שמערכת הבריאות איננה מכסה. במדינת ישראל קיים חוסר ניכר באיברי תורמים ולפיכך, נדרש כיסוי זה עבור השתלות בחו"ל שיכולות להציל חיים.

 

כיסוי לטיפולים מיוחדים בחו"ל

בדרך כלל כיסוי זה הינו כיסוי נלווה לכיסוי ההשתלות והוא מכסה טיפולים מיוחדים ומצילי חיים שניתנים למבוטח בחו"ל, ובייחוד טיפולים מתקדמים עבור מחלות סרטן מסוגים שונים. גם כיסוי זה הוא חשוב ביותר.

 

כיסוי לתרופות שמחוץ לסל הבריאות

כיסוי זה הכרחי גם הוא היות והוא בא לספק מימון לרכישת תרופות שלא נמצאות בסל הבריאות בישראל ועלותן גבוהה במיוחד.

 

כיסוי לטיפולים אמבולטוריים

זהו כיסוי עבור בדיקות וטיפולים רפואיים יקרים כמו CT, MRI ודומיהם המבוצעים במסגרת פרטית. הכיסוי הנ"ל לרוב מקנה למבוטחים בביטוח בריאות החזר של 80% מחברות הביטוח.

בין היתרונות בכיסוי זה הוא המימון של בדיקות הריון שונות לנשים הרות. עם זאת, ישנה חפיפה כלשהי של כיסוי זה מול הביטוחים המשלימים בקופות החולים.

כיסוי לייעוץ מומחה

בכיסוי זה כלולות כמה התייעצויות עם רופאים מומחים בשנה שניתן לקבל באופן פרטי עם החזר מחברות הביטוח של 80%. יחד עם זאת, ישנה חפיפה כלשהי של כיסוי זה מול הביטוחים המשלימים בקופות החולים.

 

כיסוי לטכנולוגיות מתקדמות

כיסוי זה מספק כיסוי עבור כמה טכנולוגיות רפואיות מתקדמות שטרם נכנסו לשימוש בארץ ולכן הוא לא זמין בכל ביטוחי הבריאות אלא רק במקצתם.

 

כיסוי לטיפולים משלימים

כיסוי זה מכסה מימון לטיפולי רפואה משלימה כדוגמת שיאצו, טיפולי דיקור סיני וכיוצא באלו. לכן לא מדובר בכיסוי הכרחי לכל מבוטח.

 

כיסוי לשירותים רפואיים נלווים

מכסה ביקור רופא, קבלת חוות דעת שנייה טלפונית וכדומה.

 

ביטוחי בריאות מסוג פיצוי (פוליסת מחלות קשות)

ביטוחי בריאות מסוג פיצוי הם פוליסות ביטוח אשר נועדו לפצות את המבוטח בסכום קבוע ומוגדר מראש במקרה של גילוי מחלה קשה (לא עלינו) מתוך רשימת המחלות המנויות בפוליסה.

ככל שמדובר בביטוח בריאות איכותי יותר, כך הוא יכסה רשימת מחלות נרחבת יותר.

 

האמתלות השונות של חברות הביטוח בישראל לדחיית תביעות ביטוח בריאות

חברות הביטוח בישראל נוהגות כאמור לדחות תביעות ביטוח בריאות תחת אמתלות שונות ומגוונות, כשהשכיחות בהן הן כדלקמן:

התיישנות התביעה

חברות הביטוח טוענות במקרים רבים כי התביעה הוגשה לאחר תקופת ההתיישנות המוגדרת בחוק חוזה הביטוח, שהיא שלוש שנים לעומת תקופת ההתיישנות המקובלת בפועל שעומדת על 7 שנים.

פירוש הדבר הינו כי יש להיות ערים לאפשרות כזו ולהערך להגשת תביעות ביטוח בריאות בהקדם האפשרי מקרות האירוע הביטוחי כדי להימנע ממצב שהמבטחת מנסה להשתמש בתואנה זו לשם דחיית התביעה על הסף.

 

אי עמידה בתנאי הזכאות

חברות הביטוח טוענות במקרים רבים כי התביעה אינה עונה על ההגדרה של מקרה ביטוח.

לדוגמא, תביעת ביטוח סיעודי שבה ההגדרה של מצב סיעודי מתבצעת על סמך מבחנים שונים שבמסגרתם נבחנת יכולתו של המבוטח לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות, לשם קביעת זכאותו לקבלת גמלת סיעוד.

עם זאת חשוב להכיר שבפועל ההגדרה של תנאי הזכאות היא נזילה יותר ופתוחה לפרשנות במקרים רבים.

סיוע של עורך דין תביעות ביטוח בריאות מאפשר במקרים רבים להפריך את טענותיה של המבטחת לכך שהתביעה אינה עומדת בתנאי הזכאות.

 

הסתרת מידע רפואי / אי גילוי מצד המבוטח

חברות הביטוח טוענות במקרים רבים כי המבוטח סבל ממצב רפואי מסוים טרום הצטרפותו לפוליסת הביטוח, והסתיר אותה מהמבטחת או לא הצהיר עליה באופן מלא, אף שהתבקש לעשות זאת ולכן מבטלות בדיעבד את הכיסוי הביטוחי ודוחות את תביעת ביטוח הבריאות.

כדי למנוע מצב כזה יש להקפיד מראש למלא את הצהרת הבריאות בדיוק מרבי מבלי להשמיט אף פרט. אולם גם כשנטענת טענה של הסתרת מידע על ידי חברת הביטוח – עורך דין תביעות ביטוח בריאות יכול לסייע.

 

מצב רפואי קיים, מוחרג או שאינו מכוסה בתנאי הפוליסה

ברבות מבין פוליסות הבריאות עלולות להסתתר שלל החרגות שבעת הגשת תביעה עשויות להותיר את המבוטח נטול כיסוי ביטוחי הולם. גם כאן התערבות של עורך דין תביעות ביטוחי בריאות היא חיונית למיצוי זכויות המבוטח.

 

חובת ההוכחה בדחיית תביעות ביטוח בריאות

במקרים המפורטים לעיל, חובת ההוכחה מוטלת על חברות הביטוח, והוכחה כזו לאי זכאותו של המבוטח בביטוח הבריאות לפיצוי או שיפוי אינה עניין של מה בכך.

בעזרת הגשת תביעת ביטוח בעזרת עורך דין תביעות ביטוח בריאות מנוסה המגבה את תיק התביעה בחוות דעת רפואיות ממומחים התומכים בגרסת התובע, ניתן לגרום לתביעה להתקבל ככלות הכל ולהשיג למבוטח את מלוא הפיצויים שמגיעים לו כחוק.

 

סיוע עורך דין תביעות ביטוח בריאות

בכל הנוגע להגשת תביעות לחברות הביטוח בביטוחי בריאות, חשוב לדעת שלא כל טענה מצד המבטחת לדחייה של תביעת ביטוח בריאות היא מוצדקת וקבילה מבחינה משפטית.

לעיתים קרובות, התביעה עשויה להידחות משיקולים לא ענייניים. אולם למרבה המזל, ניתן להגיש ערר באמצעות עורך דין תביעות ביטוח בריאות הבקיא בתחום, ולממש את זכויות המבוטח במלואן.