חובת הגילוי בביטוח אובדן כושר עבודה

מהי חובת הגילוי של מבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה ?

חובת הגילוי של מבוטח בעת הצטרפות לביטוח אובדן כושר עבודה היא אבן יסוד בדיני הביטוח. חובה זו מעוגנת בסעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, הקובע כי על המבוטח להשיב תשובה מלאה וכנה על שאלה בעניין מהותי שהציג לו המבטח.

מטרת החובה היא לאפשר למבטח להעריך נכונה את הסיכון הביטוחי ולקבוע בהתאם את תנאי הפוליסה ואת גובה הפרמיה. הפרת חובה זו עלולה להוביל לשלילת הכיסוי הביטוחי או להפחתתו, בהתאם לנסיבות.

דוגמא לפסק דין שדן בהפרת החובה

פסק הדין ע"ע 65019-06-23 עוסק במבוטחת שהצטרפה לביטוח אובדן כושר עבודה. לאחר זמן מה, היא הגישה תביעה לקבלת תגמולי ביטוח בטענה שאיבדה את כושר עבודתה. חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה שהמבוטחת הפרה את חובת הגילוי בעת הצטרפותה לביטוח.

המבוטחת פנתה לבית הדין האזורי לעבודה, אשר קיבל את תביעתה. חברת הביטוח ערערה לבית הדין הארצי לעבודה.

השאלות שהמבוטחת נשאלה על-ידי הביטוח

בהצהרת הבריאות שמילאה המבוטחת, היא נשאלה מספר שאלות מהותיות:

א. "האם ב-5 השנים האחרונות אושפזת ?"

ב. "האם ב-5 השנים האחרונות עברת בדיקה רפואית אבחנתית ו/או פולשנית ו/או בדיקת הדמיה שנמצא בה ממצא שהצריך ברור/מעקב רפואי?"

ג. "האם במהלך חייך אובחנו מומים/הפרעות באחד או יותר מהאיברים ו/או המערכות הבאים ו/או חלית באחת המחלות הבאות?" כאשר אחת האפשרויות הייתה "מערכת הראיה: לרבות ליקוי ראייה מעל מס' 7, הפרדות רשתית, גלאוקומה (לחץ תוך עיני), קטרקט, אובאיטיס, קרטקונוס".

מה לטענת חברת הביטוח המבוטחת השיבה לא נכון ?

חברת הביטוח טענה כי המבוטחת השיבה בשלילה על כל השאלות הנ"ל, למרות שלמעשה:

א. היא אושפזה בבית חולים איכילוב כחמש שנים וחודשיים לפני מילוי ההצהרה.

ב. היא עברה בדיקות שונות, כולל CT מוח וניקור מותני, והופנתה לבדיקת MRI (אותה לא ביצעה).

ג. היא סבלה משני אירועים משמעותיים של דלקת בעצב הראייה, שהצריכו אשפוז וטיפול תרופתי.

מה קבע בית הדין הארצי ?

בית הדין הארצי קיבל את ערעור חברת הביטוח. להלן עיקרי קביעותיו:

א. לגבי שאלות האשפוז והבדיקות – בית הדין קבע כי המבוטחת לא הפרה את חובת הגילוי, שכן השאלות התייחסו ל-5 השנים האחרונות, והאירועים שציינה חברת הביטוח היו מעט מעבר לתקופה זו.

ב. לגבי שאלת מערכת הראייה – בית הדין קבע כי תשובתה השלילית של המבוטחת אינה עולה כדי "תשובה מלאה וכנה" כנדרש בחוק. זאת מכיוון שהמבוטחת סבלה משני אירועים חמורים של טשטוש בראייה, כולל דלקת בעצב הראייה, שהובילו לאשפוז ולטיפולים משמעותיים.

ג. בית הדין קבע כי חברת הביטוח הוכיחה באמצעות חוות דעת מומחה כי מבטח סביר לא היה מתקשר בחוזה הביטוח אילו ידע על בעיות הראייה של המבוטחת, מאחר שהיה דורש תחילה ביצוע בדיקת MRI מוח לשלילת טרשת נפוצה.

ד. לפיכך, בהתאם לסעיף 7(ג)(2) לחוק חוזה הביטוח, חברת הביטוח פטורה מתשלום תגמולי הביטוח.