בשנים האחרונות קיים משבר בביטוח הסיעודי של קופות החולים. המשבר נוצר מאחר וחברות הביטוח אינן משתתפות במכרז של קופת החולים כללית כך שייגרם מצב שמבוטחי כללית יישארו ללא ביטוח סיעודי.
על מנת למנוע מצב זה בכוונת הממונה על הביטוח במשרד האוצר לפעול ולשנות את תנאי הביטוח הסיעודי. הממונה מאמין ששינוי תנאי הביטוח הסיעודי של קופת החולים לרעת המבוטחים יאפשר לחברת הביטוח הראל (המבטחת היום את מבוטחי כללית) להמשיך לבטח את המבוטחים.
כמובן שהשינויים הצפויים יחולו על כל קופות החולים ולא רק על מבוטחי כללית.
כפי שנראה במאמר זה אנו סבורים שהשינויים כמעט ירוקנו את הביטוח מתוכן. לדעתנו לאחר השינויים מרבית המבוטחים לא יהיו זכאים לקבל את הפיצוי החודשי אלא אם כן מצבם יהיה קשה מאוד מבחינה בריאותית.
במאמר זה נסקור את המצב היום, השינויים הצפויים ומה ההמלצות.
השינויים בביטוח הסיעודי של קופות החולים
ביטוח סיעודי קבוצתי של קופות החולים הינו מסלול ביטוחי ייחודי המוצע לחברי קופות החולים, המעניק כיסוי ביטוחי במקרה שהמבוטח הופך לסיעודי. ביטוח זה מהווה רשת ביטחון משמעותית עבור אוכלוסייה מבוגרת וחלשה, שבמקרים רבים זהו הביטוח הסיעודי היחיד שברשותם. הביטוח מעניק תגמולי ביטוח חודשיים שנועדו לסייע במימון הטיפול הסיעודי הנדרש.
זכאות לקבלת תגמולי ביטוח טרם השינוי
עד כה, הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי נקבעה על פי שני מבחנים עיקריים:
1. מבחן תפקודי: אי-יכולת לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות (ADL) הכוללות: רחצה, הלבשה, ניידות, שליטה על סוגרים, אכילה וקימה.
2. מבחן קוגניטיבי: מצב של תשישות נפש שנקבעה על ידי רופא מומחה.
בפעולת הרחצה, למשל, נלקחה בחשבון גם היכולת להיכנס ולצאת ממתקן הרחצה, מה שהקל על מבוטחים רבים לעמוד בקריטריונים לקבלת הגמלה.
הפגיעה בזכויות המבוטחים לאחר השינוי
השינויים המוצעים בטיוטת התקנות החדשה צפויים לפגוע משמעותית בזכויות המבוטחים במספר היבטים מרכזיים:
1. החמרת המבחן התפקודי:
– העלאת הרף מ-3 ל-4 פעולות ADL. כעת המבוטח יידרש להיות מוגבל בביצוע 4 פעולות ADL. במקרה שאחת הפעולות היא אי שליטה על סוגרים יהיה מספיק 3 פעולות.
– שינוי והחמרת ההגדרות של פעולות הלבוש.
– ביטול התחשבות ביכולת הכניסה והיציאה ממתקן הרחצה.
2. דרישת הוכחת מטפל סיעודי:
תנאי חדש שהממונה מתכוון להוסיף הינו שמבוטח ששוהה בביתו יהיה חייב להציג אישור בכתב שהוא מקבל שירותי סיעוד ברוב שעות היממה.
תנאי זה מהווה פגיעה במבוטחים המקבלים טיפול חלקי או שאין ביכולתם לממן טיפול מלא. השינוי יגרום לאפליה כלפי קשישים עריריים או כאלה המתגוררים לבד.
ההשלכות הכלכליות של השינויים
השינויים הצפויים יקשו מאוד על קבלת תגמולי הביטוחי הסיעודי למבוטחים המוגבלים בביצוע פעולות ADL.
עוד בטרם השינויים חברות הביטוח הערימו קשיים רבים ודחו את מרבית תביעות הביטוח הסיעודי. כעת לאחר השינויים חברות הביטוח ידחו כמעט את מלוא התביעות.
הגידול הצפוי במספר התביעות שיידחו יובילו להגדלת העול הכלכלי על המבוטח או משפחתו.
המלצות למבוטחים בעקבות השינויים
אם אתם או מי מבני משפחתכם מבוטח בביטוח סיעודי של קופת החולים ובכוונתכם להגיש תביעה להלן המלצותינו.
1. **התייעצות משפטית מוקדמת**:
– מומלץ להתייעץ עם עורך דין המתמחה בביטוח סיעודי טרם הגשת התביעה. במקרים רבים יהיה כדאי לטעון שהמצב הסיעודי החל לפני כניסת השינויים לתוקף. כמובן שיש לתמוך זאת בתיעוד רפואי מתאים וחוות דעת מומחה.
– חשוב לקבל ייעוץ לגבי אופן תיעוד המצב הרפואי והתפקודי.
2. **תיעוד המצב הסיעודי**:
– חשוב לתעד את המצב הרפואי והתפקודי באופן מסודר.
– לשמור תיעוד רפואי המעיד על תחילת המצב הסיעודי.
– לתעד את הסיוע הניתן על ידי בני משפחה או מטפלים.
3. **הגשת התביעה**:
– להקפיד על מילוי מדויק של טפסי התביעה.
– לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים.
– במקרים המתאימים, לטעון כי המצב הסיעודי החל טרם כניסת השינויים לתוקף.
4. **מעקב וערעור**:
– במקרה של דחיית התביעה, לשקול הגשת ערעור בסיוע עורך דין.
– לעקוב אחר התפתחויות בחקיקה ובפסיקה בנושא.
לאור מורכבות השינויים והשלכותיהם המשמעותיות, חשוב מתמיד לקבל ייעוץ משפטי מקצועי בכל הנוגע לתביעות ביטוח סיעודי. עורך דין מומחה לביטוח סיעודי יוכל לסייע בהתמודדות מול חברות הביטוח ובמיצוי מרבי של זכויות המבוטח לאור השינויים בביטוח.
למידע נוסף התקשרו ל 03-6952015 או מלאו טופס צור קשר: