אחוז נכות מותאם בביטוח תאונות

כאשר אדם נפגע בתאונה ומבוטח בפוליסת ביטוח תאונות אישיות, השאלה המרכזית היא כיצד יחושב הפיצוי המגיע לו. אחד המונחים המרכזיים בהקשר זה הוא "אחוז נכות מותאם בביטוח תאונות" – כלומר, שיעור הפיצוי שיתקבל בהתאם לחומרת הפגיעה ולפרשנות תנאי הפוליסה.

מהו אחוז נכות מותאם בביטוח תאונות ?

כאשר נפגע מגיש תביעה לפי פוליסת ביטוח תאונות אישיות, השאלה הראשונה היא מה שיעור הפיצוי שמגיע לו. בניגוד למה שרבים חושבים, הפיצוי אינו נקבע אך ורק לפי אחוזי הנכות שקבע המוסד לביטוח לאומי או רופא מומחה. כאן נכנס המושג "אחוז נכות מותאם בביטוח תאונות".

אחוז נכות מותאם הוא מנגנון שמאפשר לחברת הביטוח לחשב את שיעור הפיצוי בהתאם לטבלה או לנוסחה הקבועה בפוליסה. לדוגמה:

אם איבוד מוחלט של יד מזכה ב־50% מסכום הביטוח, פגיעה חלקית באצבע תזכה באחוז מופחת באופן יחסי.

אם נקבעו 15% נכות רפואית בברך, והפוליסה מתייחסת ל"איבוד רגל" בשיעור של 40%, הפיצוי יחושב על בסיס התאמה יחסית מתוך ה־40% ולא על פי 15% ישירים.

המטרה של ההתאמה היא ליצור יחס בין חומרת הפגיעה לבין שיעור הפיצוי. המשמעות בפועל היא שהמבוטח לא תמיד יקבל פיצוי זהה לאחוזי הנכות שנקבעו על ידי ביטוח לאומי, אלא סכום מחושב מחדש לפי נוסחת ההתאמה בפוליסה.

בכך, אחוז נכות מותאם בביטוח תאונות מבטא את הפער בין נכות רפואית לבין נכות ביטוחית, והוא אחד הגורמים המרכזיים בקביעת הפיצוי הכספי.

אחוז נכות מותאם בביטוח תאונות – מה קובע בית המשפט ?

במקרה שנדון בבית המשפט העליון (רע"א 7762/20), נפגע מבוטח בברכו. המוסד לביטוח לאומי קבע לו נכות צמיתה של 15%. בפוליסת הביטוח נקבע כי עבור איבוד מוחלט של רגל אחת ישולם פיצוי בשיעור של 40% מסכום הביטוח. השאלה שהתעוררה הייתה האם ברך נחשבת לאיבר עצמאי שאינו מופיע בטבלה בפוליסה, או שהיא חלק מהרגל.

אם הברך הייתה נחשבת לאיבר עצמאי – המבוטח היה זכאי לפיצוי גבוה יותר, כ-15% מהפוליסה. אם היא חלק מהרגל – הפיצוי מחושב לפי נוסחת התאמה, והוא נמוך בהרבה.

הכרעת בית המשפט

בית המשפט העליון קבע כי הברך היא חלק מהרגל ולכן יש לחשב את הפיצוי בהתאם ליחס שנקבע בטבלה. כלומר, הפיצוי ייקבע לפי אחוז נכות מותאם בביטוח תאונות ולא לפי אחוז הנכות כפי שנקבע על-ידי ביטוח לאומי בלבד.

עוד נקבע כי אין לפרש את הפוליסה כך שתביא לתוצאות אבסורדיות, למשל מצב שבו פגיעה חלקית בברך תזכה בפיצוי גבוה יותר מאובדן מוחלט של רגל שלמה.

מה המשמעות למבוטחים ?

פסק הדין מדגיש את חשיבות פרשנות תנאי הפוליסה. גם אם נקבעו אחוזי נכות על-ידי גורמים רפואיים או ביטוח לאומי, עדיין יש להתאים אותם לכללים שנקבעו בפוליסת הביטוח. לכן, במקרים רבים תגמולי הביטוח יהיו נמוכים משמעותית מהנכות הרפואית שנקבעה.