חיפוש
סגור את תיבת החיפוש

לייעוץ ראשוני חייגו עכשיו

036952017

חיפוש
סגור את תיבת החיפוש

לייעוץ ראשוני חייגו עכשיו

036952017

חיפוש
סגור את תיבת החיפוש

תביעת ביטוח מחלות קשות

לייעוץ ראשוני ללא התחייבות

גילוי מחלה קשה צפוי להשפיע על כל מישורי החיים  ובפרט לגבי המישור הכלכלי – הקושי מצד אחד לעבוד שוב כבעבר ועלויות הטיפולים הרפואיים ויתר ההוצאות מצד שני. תביעת ביטוח מחלות קשות מעניקות למבוטחים פיצוי חד פעמי במקרה של גילוי מחלה קשה וחשוב לדעת כיצד לפעול בנושא מול חברת הביטוח, על מנת לקבל אותו במלואו.

מהי "מחלה קשה" לפי חברות הביטוח?

פוליסת ביטוח מחלות קשות אמורה לספק רשת ביטחון כלכלית משמעותית למבוטחים שכעת חווים תקופה קשה, מורכבת ומטלטלת. הן מעניקות פיצוי חד פעמי במקרה של גילוי על מחלת הסרטן (לסוגיה השונים), טרשת נפוצה, מחלת ריאות כרונית, אי ספיקת כליות כרונית, התקף לב חמור ועוד.

חלק מהמחלות הוגדרו בתוך פוליסות אלו באופן אחיד ולכן חברת הביטוח מחויבת לכלול אותן. אחרות כמו אי ספיקת כבד או פרקינסון יוכלו "להיכנס" לתוך הפוליסה בהתאם לסיכום פרטני מול החברה. גובה הפיצוי הניתן הוא בין עשרות אלפי שקלים ועד למעלה ממיליון שקלים, בהתאם להיקף הכיסוי שנרכש ודמי הפרמיה.

אבל האם הגדרת המחלה עצמה אחידה גם היא? ובכן, בפוליסות ביטוח מחלות קשות ישנו רף מסוים להגדרת כל מחלה שמכוסה בפוליסה, אך הוא לא תמיד תואם את ההגדרה המקובלת לאותה המחלה בעולם הרפואי. הדבר יוצר מצבים אבסורדיים למדי, שבהם אדם מסוים מגלה על מחלה קשה ומטופל בהתאם, אך בפועל לא זכאי לממש את הפיצויים שמגיעים לו מכוח הפוליסה.

כאן טמונה חשיבותו של עורך דין ביטוח שיוכל להוכיח את זכויותיו של המבוטח לאור בקיאותו ברזי המשפט, הפסיקה ומדיניות חברות הביטוח, גם אם חברת הביטוח עצמה דחתה את התביעה.

אפשרויות ביטוח מחלות קשות

ביטוח מחלות קשות תקף עד לגיל 70 בממוצע (משתנה בכמה שנים לכאן או לכאן בין חברות הביטוח) והסיבה לכך ברורה: עם הגיל עולים הסיכויים ללקות במחלה קשה ומורכבת. יחד עם זאת, קיימת האפשרות לרכוש פוליסה שלא תבוטל על סמך גיל, או פוליסה שתעניק פיצוי נוסף בעת גילוי של מחלה נוספת או חוזרת.

קיימת גם האופציה לממש פוליסות ביטוח נוספות במקביל, כמו למשל כאשר למבוטח יש גם ביטוח סיעודי או ביטוח אובדן כושר עבודה וגם אותו אפשר לתבוע. כאן לא קיים גבול לכמות התביעות שאפשר להגיש ואפשר להגיע לסכומים משמעותיים מאוד.

תביעות ביטוח מחלות קשות לעתים הופכות מורכבות

חברות הביטוח כידוע, לא ממהרות לשלם פיצויים בגין תביעות שהוגשו להן. כטיפול ראשוני בתביעה הן צפויות לאמת את טיב התביעה ואף לטעון כי היא איננה עומדת בתנאי הפוליסה. כך למשל חברת הביטוח יכולה לטעון לאי גילוי – מצב שבו המבוטח רכש פוליסת מחלות קשות שעה שהוא כבר יודע על מחלתו או שהסתיר מידע רפואי בעת ההצטרפות.

נסיבות אחרות לדחיית התביעה יכולות להיות לגבי אי עמידה בתנאים מסוימים של הגדרת המחלה או יצירת סחבת בבדיקת התביעה מתוך שאיפה להכניס אותה אל תוך תקופת ההתיישנות (3 שנים מיום התביעה).

חברת הביטוח מערימה קשיים רבים ונוספים בדרך לפיצוי המיוחל ולכן עורך דין ביטוח יוכל לסייע למבוטחים לדרוש את זכאותם לכספי הביטוח, בין אם בהתנהלות ישירה מול חברת הביטוח ובין אם בדרך של פניה לערכאות משפטיות.

התפתחות רפואית במחלה קיימת

המפקח על הביטוח קובע את מחויבותן של חברות הביטוח לבדוק מראש את ההגדרה בעבור כל מחלה קשה שעשויה להשתנות מעת לעת ולכל הפחות אחת לכל שלוש שנים. אם חל שינוי בהגדרה, חברת הביטוח אמורה לעדכן או לחדש את הפוליסה החל ממועד עדכון ההגדרה. במילים אחרות – כל מחלה שהתקבלו לגביה הגדרות רפואיות חדשות בעקבות מחקרים קליניים או פסיקות משפטיות מחייבת עדכון של הפוליסה ותנאיה מול המבוטח.

החוק קובע גם כי כל חברת ביטוח מחויבת להציג את רשימת המחלות הקשות המלאה שהיא מבטחת באתר האינטרנט שלה, לרבות את מועד העדכון האחרון שביצעה לכל מחלה ואת המקורות שעליהם היא הסתמכה בכך.

ישנם מקרים שבהם חברת הביטוח רשאית לסטות מהוראות המפקח אך רק במקרים שבהם הסטייה חלה לטובתו של המבוטח. מצב זה מתרחש למשל כאשר חברת הביטוח מכלילה מצב קל יותר במחלה כלשהי. כמו כן כאשר היא מעוניינת להוסיף לרשימתה מחלה נוספת שמעבר לאלו שנקבעו בהוראות המפקח על הביטוח.

תקופת האכשרה: התנאי שעליו תקום ותיפול תביעת ביטוח

רוב ביטוחי המחלות הקשות נושאים בתקופת אכשרה של 90 ימים ממקרה הביטוח הראשון. במילים אחרות, המבוטח יקבל פיצוי בעת אבחון המחלה הקשה רק אם חלפו 90 ימים מיום הצטרפותו לפוליסה. חשוב להדגיש שפוליסה זו מתייחסת לאירוע ביטוחי כמועד גילוי המחלה ולא המועד שבו המחלה התפרצה.

ניקח לשם המחשה אישה שסובלת כבר תקופה ארוכה מכאבי בטן עזים ורוכשת ביטוח למחלות קשות בזמן שבו היא עדיין נמצאת בבדיקות לבירור מצבה הרפואי. הממצאים משלל הבדיקות שביצעה מראים כי היא סובלת מסרטן במעי הגס ונקבע כי כאבי הבטן מהם היא סובלת נובעים ממחלתה.

כל עוד חלפו 90 ימי האכשרה, היא תקבל את כספי הביטוח אך רק ממועד גילוי המחלה בלבד, למרות שהתסמינים שלה החלו כבר קודם לכן.

נשתמש באותה הדוגמה כדי להסביר מה קורה אם נגרם לאותה המבוטחת מקרה ביטוחי נוסף: מצבה הנפשי הקשה של החולה הביא לכדי פגיעה נפשית, כתוצאה ממנה היא הוגדרה כתשושת נפש. בהנחה ותשישות נפש אכן מצויה בהגדרת חברת הביטוח כמחלה קשה ובהינתן פוליסה מתאימה הכוללת פיצוי גם למקרה נוסף, היא תקבל פיצוי כספי בתום תקופת אכשרה של 12 חודשים, שנספרים החל מאבחון המקרה הראשון.

למרות שהתנאים והליך התביעה כשלעצמו ברורים, חברת הביטוח עשויה להערים קשיים נוספים גם בקבלת הפיצוי הנוסף ולכן קבלת הייעוץ המקדים להגשת התביעה מטעם עורך דין מומחה היא קריטית למימוש מלא של הזכויות הנובעות מאותה הפוליסה.

עורך דין תביעות ביטוח מחלות קשות

כפי שקראתם, גם דחייה מחברת הביטוח היא איננה סוף פסוק ואפשר להמשיך ולפעול משפטית כדי לקבל את מלוא הפיצוי. חברות הביטוח צפויות לדחות תביעות מחלות קשות שהוגשו להן בעיקר בגין עי עמידה בהגדרה או הקריטריונים של המחלה, טענת אי גילוי בנוגע להיסטוריה הרפואית הרלוונטית של המבוטח, גילוי המחלה תוך כדי תקופת האכשרה ועוד.

אם אתם עומדים לתבוע את הביטוח או שכבר הגשתם תביעה בגין גילוי של מחלה קשה, חשוב לדעת כיצד להתמודד מול חברת הביטוח הן במקרים של דחייה על טענותיה השונות והן במקרים חריגים כמו תביעה שלטענת הביטוח לא התקבלה במועד, סחבת בתהליך בדיקת התביעה או אי קבלת סכום הפיצוי כעבור 30 ימים.

עורך דין המתמחה בתביעת ביטוח מחלות קשות יוכל לספק לכם מידע והכוונה בנוגע לדרכי הפעולה מול חברת הביטוח בכל שלב ולהתמודד גם עם דחיית התביעה או תרחישים חריגים שדורשים התערבות משפטית.

אין כל ספק כי בתקופה קשה שכזו, המבוטחים ובני משפחתם זקוקים לתמיכה ולסיוע המתאימים כדי לפעול מול גופים בעלי מבנה בירוקרטי מורכב ולכן עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח ופיצויים בגין נזקי גוף יוכל להיות לכם לעזר גם עבור ביטוחים נוספים ומימושם.

לצורך קביעת פגישת ייעוץ לגבי תביעות ביטוח מחלות קשות הנכם מוזמנים ליצור עמנו קשר בטלפון 03-6952017 או למלא טופס צור קשר.

אני מזמין אתכם ליצור עימנו קשר עוד היום

ונשמח לעמוד לרשותכם

דילוג לתוכן